Pho rana na glavi. Značajke primarne kirurške obrade rane glave
Primarno kirurško liječenje rana glave U disciplini Topografska anatomija i operativna kirurgija Izvodi student grupe 141201 Grigoriev Vanchik 2015.
PST Primarno kirurško liječenje (PST) je operacija izrezivanja oštećenog tkiva, uklanjanja stranih tijela i krvnih ugrušaka iz rane te zaustavljanja krvarenja.
Svrha PST Uklanjanje mikroorganizama koji su ušli u ranu izrezivanjem rubova i dna rane ili seciranjem tkiva; Uklanjanje svih oštećenih tkiva, krvnih ugrušaka, koji su plodno tlo za mikroorganizme; Prijenos svih vrsta rana na urezane kako bi se ubrzali procesi regeneracije; Pažljiva, potpuna i konačna hemostaza; Uspostavljanje anatomskog integriteta oštećenog tkiva šivanjem i po potrebi drenažom rane.
Klasifikacija PST-a Prema vremenu razlikuju se: rano (prva 24 sata); odgođeno (prvih 48 sati) i kasno (nakon 48 sati nakon ozljede) kirurško liječenje rane.
Komplet alata Glavni set (za PST rane) - uključuje alate opće skupine koji se koriste u bilo kojoj operaciji i uključeni su u elemente operacije.
Korntsang, koristi se za obradu kirurškog polja. Mogu biti dva. Kandže od lana - za držanje materijal za povijanje. Skalpel - neka bude i šiljast i trbušast, nekoliko komada, jer se tijekom operacije moraju mijenjati, a nakon prljave faze operacije - baciti. Stezaljke hemostatske Billroth, Kocher, "komarac", - koriste se u velikim količinama. Škare - ravne i zakrivljene duž ruba i ravnine - nekoliko komada. Pincete - kirurške, anatomske, s kandžama, trebale bi biti male i velike. Kuke (retraktori) Farabeuf i nazubljene tupe - više pari. Sonde - trbušaste, užljebljene, Kocher. Držač igle. Različite igle - set.
TEHNIKA IZVOĐENJA PRIMARNE KIRURŠKE OBRADE RANE 1. Bolesnika polegnuti na kauč, operacijski stol. 2. Stavite sterilne rukavice. 3. Uzmite pincetu i obrisak navlažen eterom ili amonijakom, očistite kožu oko rane od onečišćenja. 4. Suhim tupferom ili tupferom navlaženim vodikovim peroksidom (furatsilinom) uklonite strana tijela i krvne ugruške koji se nalaze u rani. 5. Tupferom navlaženim jodonatom (alkoholna otopina klorheksidina) tretirati kirurško polje od centra prema periferiji. 6. Ograničiti operacijsko polje sterilnim rubljem. 7. Tupferom navlaženim jodonatom (alkoholna otopina klorheksidina) obradite kirurško polje. 8. Skalpelom izrežite ranu do kraja.
9. Izrežite, ako je moguće, rubove, stijenke i dno rane, uklonite sva oštećena, kontaminirana, krvlju natopljena tkiva. 10. Zamijenite rukavice. 11. Ograničite ranu sterilnom plahtom. 12. Zamijenite instrumente. 13. Pažljivo previti krvareće žile, velike - bljesak. 14. Riješiti pitanje šivanja: a) primijeniti primarne šavove (zašiti ranu koncem, zatvoriti rubove rane, zavezati konce); b) primijeniti primarne odgođene šavove (zašiti ranu nitima, ne smanjivati rubove rane, ne vezivati niti, previti antiseptikom). 15. Kirurško polje tretirati tamponom navlaženim jodonatom (alkoholna otopina klorheksidina). 16. Stavite suhi aseptični zavoj. Zavijte čistu ranu.
ZNAČAJKE TEHNIKE IZVOĐENJA PRIMARNE KIRURŠKE OBRADE RANE KOD KRANIOKREBERINALNIH OZLJEDA Priprema kirurškog polja uključuje brijanje glave, čišćenje kože od nečistoća i krvi slabom otopinom amonijaka, vodikovog peroksida, odmašćivanje kože medicinskim benzinom i zatim se pokrivači oko rane tretiraju tinkturom joda i etilnog alkohola.
Kirurško liječenje rana mekih tkiva lubanje i nepenetrirajućih rana provodi se u lokalnoj anesteziji s 0,5% -tnom otopinom novokaina uz dodatak antibiotika širokog spektra. Opća anestezija s infiltracijskom kontroliranom anestezijom disanja: indicirana za penetrantnu 1 - u gušteraču; ozljede lubanje i glave 2 - u subaponeurotičkom mozgu, kršenje vitalnih vlakana; 3 - u subperiostalne važne funkcije. vlakno.
Meka tkiva se štedljivo izrezuju, samo područja koja su jasno nesposobna za život. Rana se čisti od prljavštine, dlaka i drugih stranih tijela. Proizvesti hemostazu. Krvarenje iz vanjskog integumenta lubanje zaustavlja se kirurškom dijatermijom.
U slučaju usitnjenih i perforiranih defekata lubanje, koštana rana se liječi resekcijskom trepanacijom lubanje uz širenje koštanog defekta od središta prema periferiji do pojave nepromijenjene dure mater. Dimenzije rupe za čičak moraju biti najmanje 5 × 5 cm.Kvarenje iz kosti zaustavlja se voskom. U slučaju ozljede u području venskih sinusa dura mater (sagitalni ili transverzalni sinus), trepanacija kosti se izvodi od periferije do središta defekta iz posebno primijenjene rupice. To osigurava dovoljno prostora u koštanoj rani i, ako je potrebno, dovoljan pristup za zaustavljanje krvarenja iz sinusa.
Kod udubljenih prijeloma lubanje, dio udubljene kosti je izložen (ako je potrebno, napravi se dodatna incizija mekog tkiva). Odmaknuvši se od ruba udubljenog područja za 0,5-1 cm, nanosi se rupa za brušenje, uklanjaju se udubljeni fragmenti kosti. Rubovi defekta su zaobljeni. Krvni ugrušci i tamo pomaknuti fragmenti kosti uklanjaju se ispod kosti te se provodi temeljita hemostaza. Kod nepenetrantnih rana, tj. uz očuvanje cjelovitosti dura mater i nepostojanje znakova intrakranijalnog hematoma ili opsežnog kontuzionog žarišta, u ovoj fazi je završena obrada rane. Meka tkiva su čvrsto zašivena nakon što su usitnjena otopinom antibiotika, ostavljajući gumeni maturant 24 sata.
Indikacije za otvaranje intaktne dura mater nastaju samo na znakovima intratekalnog hematoma. Istodobno, moždane opne su cijanotične, napete i ne prenose pulsiranje mozga. U slučaju penetrantnih rana lubanje i mozga, nakon kirurške obrade rana mekog tkiva i resekcijske trepanacije lubanje, izrezuju se oštećena područja dura mater i rade dodatni radijalni rezovi kako bi se omogućio slobodan pristup rani mozga, liječenje od kojih počinje uklanjanjem velikih koštanih fragmenata.
Nakon toga se moždani detritus i sitni fragmenti kostiju iz površnijih dijelova moždane rane isperu mlazom izotonične otopine natrijeva klorida. Potom se špatulama pažljivo razdvoje rubovi rane i sukcijom se iz dubljih dijelova moždane rane ukloni detritus i neživa tkiva. Koštani fragmenti iz prostrijelnih rana obično ne prodiru u mozak do dubine veće od 5 cm, stoga treba težiti potpunom uklanjanju koštanih fragmenata i dostupnih stranih tijela. Što se tiče metalnih stranih tijela, njihova potraga za velika dubina su vrlo opasni, a uklanjaju se samo veliki metalni fragmenti. Metalna strana tijela mogu se ukloniti iz moždane rane pomoću posebne magnetske igle.
Posebnu pozornost u liječenju kraniocerebralnih rana treba posvetiti zaustavljanju krvarenja iz mozga. Neobilno krvarenje iz parenhima zaustavlja se uvođenjem turunde navlažene 3% otopinom vodikovog peroksida u ranu 3-5 minuta. Dobar hemostatski učinak daje smjesa fibrinogen-trombin, koja stvara otisak koji odgovara konfiguraciji rane. Osim toga, nastali ugrušak uključuje preostala mala strana tijela i cerebralni detritus. Otopine fibrinogena i trombina pripremljene tijekom intervencije ubrizgavaju se istovremeno s 2 štrcaljke kroz T-cev u cijev umetnutu u dubinu moždane rane. Kod ozljeda venskih sinusa dura mater začepi se mjesto ozljede sinusa, zatim se rana mekog tkiva brzo proširi i kost resecira od periferije prema sredini, otkrivajući gornju stijenku sinusa sprijeda i straga. od mjesta ozljede, kao i okolne dure mater. S malim defektom u zidu sinusa primjenjuju se parijetalni šavovi. Ako to nije moguće, tada se izvodi mišićna tamponada defekta sinusa s komadićem mišića zašivenim na intaktna područja dura mater.
U slučaju ozljeda moždanih klijetki, kako bi se spriječila likvoreja, važno je pažljivo šivanje dura mater. Za zatvaranje defekata na duri mater poželjno je koristiti biološka tkiva i to prije svega očuvanu dura mater. U njegovom nedostatku može se koristiti fascia lata bedra ili temporoccipitalna fascija. Kod ozljede fronto-orbitalne regije s oštećenjem frontalnog sinusa i likvoreje, potrebno je ne samo obraditi rubove koštanog defekta uklanjanjem ugrađenih fragmenata kosti i moždanog detritusa, već i temeljito očistiti oštećene frontalne sinuse od krvi. ugrušcima i ostacima sluznice. Dura mater mora biti čvrsto zašivena, a ako je defektna, radi se plastična operacija.
Prilikom odlučivanja o postavljanju slijepog šava na ranu mekog tkiva, osim vremena obrade rane, koji je odlučujući trenutak, od velike je važnosti opće stanje ranjenika i sama rana. Kod nanošenja slijepog šava na ranu mora se koristiti plimna drenaža 2-6 dana. Rana primarno kirurška obrada, izvedena unutar 1-2 dana nakon ozljede, daje najbolje rezultate u liječenju prostrijelnih ozljeda lubanje i mozga. Optimalno vrijeme za izvođenje primarne kirurške obrade je 6 sati od trenutka ozljede.
S kasnim liječenjem (kasnije od 48 sati nakon ozljede) u uvjetima gnojne rane mozga, sadržaj kanala rane treba ukloniti s velikim oprezom. Instrumentalno ispitivanje dubokih dijelova mozga nije dopušteno. Potrebno je samo odstraniti površno ležeće koštane ulomke, krvne ugruške, moždani detritus, metalna strana tijela i osigurati nesmetano otjecanje iz kanala rane. Zatim pažljivo aspirirajte sadržaj kanala rane pomoću električne sukcije.
Aktivne manipulacije u kanalu gnojne rane (umetanje prsta, magneta, ispiranje iz balona i sl.) su kontraindicirane jer dovode do širenja infekcije i razvoja meningoencefalitisa. Na mozgu u prva 2-3 dana. svakodnevno se nanose mokri labavi zavoji od gaze ili pamuka s hipertoničnom otopinom ili dioksidinom, a zatim sorbentima. Ako se primarno kirurško liječenje kraniocerebralne rane pokazalo lošijim, provodi se ponovno liječenje.
Pri pregledu bolesnika s ranom glave potrebno je utvrditi: 1) njegovu dubinu, 2) prisutnost oštećenih arterijskih žila u rani, 3) prisutnost ili odsutnost oštećenja kostiju lubanjskog svoda. Dobiveni podaci određuju kiruršku taktiku.Prisutnost ili odsutnost koštanih lezija mora se razjasniti ne samo prilikom pregleda rane, već i pomoću X-zraka lubanje i računalne tomografije glave.
S površnim rane koje ne krvare isperu se vodikovim peroksidom, rubovi se tretiraju otopinom joda i nanese se aseptični zavoj.
Za duboke rane bez oštećenja kostiju lubanje ili jakog krvarenja, kosa na glavi se obrije oko područja operacije.Rana se usitnjava otopinom novokaina, po mogućnosti s antibiotikom.Šupljina rane se ispere otopinom vodikovog peroksida. Arterijske žile koje krvare koaguliraju se ili prošivaju šavovima u obliku slova Z. Rubovi rana, ako je moguće, ne izrezuju se, uklanjaju se samo očito nesposobna zdrobljena tkiva. Isprekidani šavovi se postavljaju kroz sve slojeve (koža, potkožno tkivo, aponeuroza) Ubod i ubod iglom na udaljenosti od 1 cm od rubova rane, razmak između šavova je 1,5-2 cm.
Rane u frontalnoj regiji ispred linije kose mogu se zašiti u dva sloja za bolji kozmetički učinak: prva linija šavova je na frontalnom mišiću, druga je kontinuirani intradermalni šav.
Kirurška anatomija facijalnog i trigeminalnog živca. Rez za gnojne zaušnjake.
Kirurška anatomija facijalnog živca
facijalni živac mješoviti. Motorni dio polazi od jezgre facijalnog živca u mostu Varolii. Stanice motorne jezgre imaju brojne senzorne kolaterale koje dolaze iz senzornih jezgri trigeminalnog živca.
Senzorna (okusna) vlakna facijalnog živca su periferni izdanci pseudounipolarnih stanica genikulatnog ganglija smještenog u kanalu facijalnog živca. Oni su dio osjetnih puteva koji se odnose na intermedijarni živčani sustav. Aksoni genikulatnih ganglijskih stanica ulaze u pons Varolii i završavaju u jezgri jednog snopa.
Dendriti stanica genikulatnog čvora tvore najveću granu string tympani, koja izlazi kroz šilo-mastoidnu fisuru i spaja se s jezičnim živcem. Žica bubnja provodi okusnu inervaciju prednje 2/3 polovice istoimenog jezika. Po izlasku iz pukotine facijalni se živac dijeli na niz malih ogranaka, koji obilno anastomoziraju s ograncima trigeminalnog živca.
Kirurška anatomija trigeminalnog živca
Trigeminalni živac je miješan. Stanično tijelo prvog neurona nalazi se u trigeminalnom čvoru, dendriti (1,2,3 grane) provode osjetljivu inervaciju iste polovice maksilofacijalne regije. Drugi neuron nastaje u osjetnim jezgrama trigeminalnog živca u jezgrama moždanog debla spinalnog trakta i proprioceptivne osjetljivosti.
Aksoni drugog neurona osjetnih putova trigeminalnog živčanog sustava pridružuju se medijalnoj petlji. Pritom većina njih pravi križ i završava u jastuku talamusa. Vlakna trećih neurona (iz talamusa) prolaze kroz unutarnju kapsulu i završavaju u donjem dijelu stražnjeg središnjeg vijuga moždane kore.
Tri periferne grane trigeminalnog živca: oftalmički i maksilarni (osjetni), mandibularni živac (mješoviti) - inerviraju kožu lica, čela i tjemena do linije parijetalno-uho-brada, sluznicu nosa, maksilarnog sinusa i usne šupljine, desni, prednje 2/3 jezika, kao i mišići i kosti, te čine gornji i donji zubni pleksus. Motorni korijen mandibularnog živca inervira žvačne mišiće
Rez za gnojne zaušnjake
Iznad mjesta fluktuacije napravi se rez kože duljine oko 2 cm, uzimajući u obzir topografiju facijalnog živca. Nakon otvaranja apscesa uklanja se gnoj i drenira se šupljina.
Uz veliko oštećenje žlijezde, rade se dva reza. Prvi, vodoravni, dug 2-2,5 cm, počinje 1 cm ispred baze ušne školjke i ide paralelno s donjim rubom jagodičnog luka. Nakon rezanja kože potkožno tkivo a fascijalna čahura žlijezde uklanjaju gnoj. Šupljina se ispituje ne sondom, već prstom, kako bi se izbjeglo oštećenje neurovaskularnih formacija koje prolaze u krevetu parotidne žlijezde. Drugi rez počinje od baze ušne školjke, povlačeći se 1-1,5 cm straga od grane donje čeljusti, i vodi je prema dolje paralelno s prednjim rubom sternokleidomastoidnog mišića. Nakon disekcije kože, potkožnog tkiva i kapsule žlijezde uklanja se gnoj. Prstom ili tupim predmetom spajaju se oba reza i kroz slobodne krajeve oba reza provuče se drenažna cijev.
Krvne žile lica.
arterije
maksilarna arterija jedna je od dva završna ogranka vanjske karotidne arterije. Počinje na vratu donje čeljusti, prodire u lateralni pterigoidni mišić i skriva se u dubini pterigo-palatinske jame.
U odnosu na pterigoidne mišiće, maksilarna arterija ima tri odjela: čeljust (prije ulaska u pterigoidne mišiće); pterygoid (mišićni) i pterygoid – nepčani (nakon izlaska iz mišića). Sukladno tome, ti su odjeli podijeljeni u tri skupine podružnica.
Prvi dio ima sljedeće grane:
1 - duboka ušna arterija, grane u koži vanjskog slušnog kanala, u bubnjiću iu kapsuli temporomandibularnog zgloba;
2 - prednja timpanijska arterija, prodire kroz kamenu - bubnu pukotinu do sluznice bubne šupljine;
3 - donja alveolarna arterija ulazi u kanal donje čeljusti i daje grane do zuba i desni donje čeljusti; njezina završna grana, mentalna arterija, izlazi kroz istoimeni otvor i grana se u tkivu donje usne i brade. Prije ulaska u kanal, inferiorna alveolarna arterija odaje maksilo-hioidnu granu do istoimenog mišića.
4 - srednja meningealna arterija kroz spinozni foramen ulazi u lubanjsku šupljinu i opskrbljuje krvlju dura mater u području srednje lubanjske jame.
Druga skupina grana vaskularizira mišiće i zube gornje čeljusti:
Žvačna arterija - žvačni mišić;
Pterigoidne grane - mišići istog imena;
Duboke temporalne arterije - temporalni mišići;
Bukalna arterija - bukalni mišić;
Stražnja gornja alveolarna arterija dijeli se na grane koje ulaze kroz otvore na kvržici gornje čeljusti;
Treća grupa grana:
1 - silazna palatinska arterija prolazi kroz veliki palatinski kanal do mišića mekog nepca;
2 - infraorbitalna arterija ulazi u orbitu kroz donju orbitalnu pukotinu, leži u infraorbitalnom utoru i izlazi kroz infraorbitalni kanal na prednju površinu gornje čeljusti; opskrbljuje krvlju meka tkiva infraorbitalne regije, a kada prolazi kroz infraorbitalni kanal, daje grane do sjekutića i očnjaka gornje čeljusti;
3 - klinasta - palatinalna arterija prolazi kroz istoimeni otvor i grana se u sluznici nosne šupljine.
Beč
Na pterigoidnim i bukalnim mišićima pterigoidni venski pleksus . Okružuje trup maksilarne arterije i njezine grane. Spada u:
1 - duboke temporalne vene - od temporalnog mišića;
2 - sfenoidno - palatinske vene, skupljaju krv iz sluznice nosne sluznice;
3 - pterigoidne vene - iz istoimenih mišića;
4 - srednje meningealne vene koje prate srednju meningealnu arteriju;
5 - donja alveolarna vena;
6 - venski pleksus foramen ovale povezan s kavernoznim sinusom dura mater;
7 - vena pterigoidnog kanala;
8 - prednje ušne vene i vene parotidne žlijezde;
9 - vene temporomandibularnog zgloba i stilomastoidne vene.
Odljev krvi iz venskog pleksusa uglavnom se provodi u mandibularnoj veni.
PHO rane vlasišta. Faze, zaustavljanje krvarenja, alati za obradu kosti. Topografska anatomija regije lubanjskog svoda.
Topografske i anatomske značajke fronto-parieto-okcipitalne regije. Obrubi: l. nuchae sup. , margo supraorb. , l. temp. sup. Slojevi: 1. Koža - debela, elastična, obrasla dlakama (osim frontalnog područja), spojena vezivnotkivnim pregradama s pankreasom i aponeurozom. 2. PZhK - tjelesna masnoća(panniculus adiposus) sadrže pregrade vezivnog tkiva, masne režnjeve i vaskulaturu. Krvne i limfne žile fiksirane su spomenutim pregradama, te stoga, kada je meka ovojnica lubanje ozlijeđena, žile ne kolabiraju. 3. Aponeuroza - suprakranijalni mišić (t. epicranius) je digastričan, sastoji se od prednjeg trbuha (venter frontalis), zatiljnog trbuha (venter occipitalis) i tetivne kacige (galea aponeurotica) koja se nalazi između njih. 4. Subaponeurotično vlakno - sloj labavih vlakana, debljine do 2-3 mm, ravnomjerno smješten između epikranijalnog mišića i dubljeg periosta. 5. Periosteum - čvrsto prianja uz kosti lubanje samo u području šavova, a na ostalim mjestima se lako odvaja od kostiju. 6. Subperiostealno vlakno - zbog adhezije periosteuma s tkivom kranijalnih šavova, sloj ovog vlakna je podijeljen na dijelove, odnosno, parijetalne, frontalne i okcipitalne kosti. Unutar pojedinih kostiju sloj subperiostalnih vlakana doseže debljinu od 0,5-1 mm.
Fronto-parieto-okcipitalna regija. Građa kostiju. Kosti lubanje nemaju sposobnost regeneracije. Stoga je defekt, na primjer, nakon kraniotomije zatvoren samo fibroznim tkivom bez stvaranja kalusa. Kosti moždane lubanje imaju tri sloja: 1. Vanjska ploča (lamina externa) sastoji se od kompaktne tvari debljine oko 1 mm. 2. Spužvasta tvar (diploe) sadrži veliki broj diploičnih žila. Kod prijeloma lubanje opaža se obilno krvarenje iz ovih vena, za čije je zaustavljanje potrebno koristiti posebne metode (grizenje i drobljenje rubova kosti, mazanje voštanom pastom, tamponada komadićem mišića ili fascije). 3. Unutarnja (ili staklasta) ploča sastoji se od kompaktne tvari debljine oko 0,5 mm. Kod ozljeda lubanje prije svega puca unutarnja lamina, čiji oštri rubovi mogu oštetiti ogranke meningealnih arterija.
Fronto-parijetalno-okcipitalna regija, žile i živci. Frontalna regija - a. ophtalmica (c. i), n. ophtalmicus (n. trig I) Parietalni - a. temp. supf(c. e), n. auriculotemporalis (n. trig III) Okcipitalni - aa. aurikul. objaviti. , occipitalis (c. e), n. aurikul. post (n. facialis), nn. occipitalis major et min. § Kretanje - radijalno, uzlazno. § Anastomoze a. carotis int/ext § Pregrade u gušterači –> zjapeće žile.
Src="http://present5.com/presentation/-11822885_375383956/image-5.jpg" alt="(!LANG: Fronto-parijetalno-okcipitalna regija. Slojevi vlakana -> vrsta hematoma. 1. PZhK - "kvrga" ” 2. Subaponeurotsko tkivo"> Лобно-теменно-затылочная область. Слои клетчатки –> вид гематом. 1. ПЖК – “шишка” 2. Подапоневротическая клетчатка – разлитая, перемещающаяся гематома. 3. Поднадкостничая клетчатка – “выпадение кости”.!}
Područje hrama. Granice - l. temp. sup, jagodični luk, čeoni nastavak jagodične kosti i jagodični nastavak čeone kosti. Slojevi - 1. Koža - luči i gubi vezivnotkivne pregrade. 2. PZhK - blago izražen, labav. U ovom sloju nalaze se površinske žile i živci: A. et v. temporalis supficialis (c. e), n. auriculotemporalis (grana n. mandibularis t. trigemini), n. auricularis magnus, n. zygomaticotemporalis, limfne žile. 3. Površinska fascija (fascia supeificialis) - nastavak tetivne kacige, idući prema dolje, stanji se i gubi u masnom tkivu obraza. 4. Temporalna fascija (fascia temporalis) predstavljena je s dvije guste ploče - površinskom i dubokom. Površinska ploča je pričvršćena na vanjski rub, a duboka ploča je pričvršćena na unutarnji rub zigomatičnog luka. Između ovih ploča nalazi se temporalni interaponeurotski prostor koji sadrži masno tkivo. 5. Subaponeurotsko tkivo. Odozdo, ovaj prostor komunicira s vlaknom koje se nalazi ispod žvačnog mišića. 6. M. temporalis ispunjava temporalnu jamu. U debljini ovog mišića nalaze se duboke temporalne arterije i živci, limfne žile. 7. Mišićno-koštani temporalni prostor nalazi se između unutarnje površine temporalnog mišića i periosta. Odozdo ovaj prostor komunicira s temporalnim pterigoidnim prostorom. 8. Periost (perikranij) lubanje u temporalnoj regiji je tanak i čvrsto pričvršćen za kost. 9. Sljepoočna kost (os temporale) se stanji prema dolje zbog nestanka diploe.
Vrste ozljeda: NEPRODIRAJUĆE RANE Karakteristične su cjelovitost tvrde ljuske mozga i odsutnost znakova subduralnog ili intracerebralnog krvarenja. Neprodorne rane dijele se na ozljede mekih tkiva lubanje i ozljede mekih tkiva s narušavanjem cjelovitosti kostiju lubanje. Ako se pronađu fragmenti koji su prodrli do dubine veće od 1 cm, oni se podižu i uklanjaju. Ako je cjelovitost tvrde ljuske mozga očuvana i nema napetosti, rana se čvrsto zašije. U ovom slučaju, tvrda ljuska mozga nije secirana. PRODIRNE RANE karakterizirane su kršenjem cjelovitosti tvrde ljuske mozga i oštećenjem mozga. U tim slučajevima, dura mater mozga se secira i strana tijela se uklanjaju iz supstance mozga. U ovom slučaju, tvar mozga se ne izrezuje, već se uklanja samo moždani detritus. Dura mater nije zašivena. Na kožu se nanose rijetki šavovi.
KIRURŠKO LIJEČENJE KRANIO-MOŽDANIH RANA Prije primarne kirurške obrade područje ozljede se sanira: oko rane se ošišaju i obriju dlake, koža ispere sapunicom kako ne bi ušla u ranu. Položaj bolesnika ovisi o mjestu ozljede (na leđima, na boku, na trbuhu). Anestezija: lokalna infiltracijska anestezija ili endotrahealna anestezija. Češće se provodi kombinacija lokalne infiltracijske anestezije s provodnom anestezijom. U prvoj fazi, koža se infiltrira 0,5% otopinom novokaina dok se ne dobije "limunova kora" kroz budući rez. Zatim se anestetik ubrizgava u subgalealno tkivo.
Tehnika primarne kirurške obrade nepenetrantnih rana. Izrezivanje rubova rana provodi se vrlo ekonomično, uzimajući u obzir lokaciju neurovaskularnih snopova, moraju se sačuvati. Ako je moguće, rani se daje vretenasti oblik. Meka tkiva se izrezuju do periosta, dok se krvarenje iz križanih žila zaustavlja podvezivanjem žila ili dijatermokoagulacijom. Provodi se revizija rane s uklanjanjem krvnih ugrušaka. U pravilu se primjenjuje primarni šav s drenažom subgalealnog tkiva. Ako je nemoguće smanjiti rubove rane, koristi se metoda rasterećenja incizija ili plastika kontratrokutastim režnjevima.
Tehnika primarne kirurške obrade nepenetrantnih rana. U slučaju oštećenja kostiju bez narušavanja integriteta dura mater, nakon obrade mekih tkiva potrebno je ukloniti slobodno ležeće fragmente kostiju, dajući defektu zaobljeni oblik sa zaglađenim rubovima. U prisutnosti udubljenog prijeloma kosti, nanosi se rupa za brušenje, odmaknuvši se 1 cm od ruba prijeloma. Polazeći od njega, kost se resecira prema pomaknutim fragmentima s njihovim naknadnim uklanjanjem. Zaustavljanje krvarenja iz diploičnih vena provodi se utrljavanjem rastopljenog voska u kost. Zatim se uklanjaju epiduralni hematomi. Intaktna dura mater otvara se samo u prisutnosti subduralnog hematoma.
Primarna kirurška obrada penetrantnih rana glave Započinje proširenom obradom mekih tkiva, u većem volumenu. Koštana rana se kliještama proširi na potrebnu veličinu, dajući rubovima zaobljeni oblik. Epiduralni hematom se uklanja. Rubovi rane dura mater izrezuju se izuzetno štedljivo. Krvni ugrušci i labavi fragmenti kostiju uklanjaju se s površine mozga. Rana se ispere fiziološkom otopinom pomoću gumene kruške. Zaustavite krvarenje iz moždanog parenhima tako da na ranu stavite tupfer navlažen 3% otopinom vodikovog peroksida. S odsutnošću kliničke manifestacije infekcija rane pokazuje nametanje gluhog šava na ranu. Ako nema sigurnosti u prisutnosti infekcije, izvodi se nametanje konvergentnih šavova s uvođenjem gumenih diplomaca u dura mater.
Faze primarne kirurške obrade rane u slučaju prodorne rane lubanje: 1 - ekscizija rane mekog tkiva; 2 - obrada rubova defekta kosti; 3 - ispiranje rane i uklanjanje stranih tijela; 4 - ekscizija rubova dura mater
Algoritam za PST rane lubanje. Radijalna disekcija rane Ekonomična ekscizija Ovalna fuziformna rana Ekscizija periosta, odvajanje Uklanjanje koštanih fragmenata, velikih - nije potrebno televizor. mozak. Školjke Osm. Ispiranje mozga toplom tjelesnom. rješenje Pin-magnet Čvrsto punjenje fibrinogenom Šivanje TV-a. mozak. školjke Zavoj Mikulich-Goykhman
Zaustavi krvarenje. Meke tkanine. Privremeno – – Pritisak prstom „prstenom” – Prišivanje na kost debelom svilom Završno – – Stavljanje hemostatskih stezaljki, podvezivanje krvnih žila.
Zaustavi krvarenje. Diploične vene. Nanošenje tampona s vrućom fiziološkom otopinom. Kitanje koštanim ispunama s krvnim ugruškom Uništavanje koštanih greda Biotamponada - mišićem ili komadićem omentuma Utrljavanje voštanih pasta Igle
Zaustavi krvarenje. Sinusi dura mater. Vaskularni šav. Plastika režnjem vanjske moždane ovojnice Alograft iz fascije late Tamponada kolutom katguta Ligacija krajeva sinusa
Alati za obradu kostiju. Osteotome ravni žljebovi Čekić, dlijeta Pila Gigli Pijesta za kosti - Ollie, Farabef, Langenbeck Farabefov raspator ravno zakrivljene Nippers Liston, Borchard, Jansen, Dahlgren. Volkmannove koštane žlice Polenovljev vodič Langenbeckovo dizalo Doyenova naramenica Rezači kopljasti i sferični Grebenyuk-Tanich
1. - ručni trefin s rezačima; 2 - Polenovljev dirigent za žičanu pilu; 3 - Luerova pinceta za kost; 4 - Dahlgrenove klešta za trepanaciju; 5 - Gigli žičana pila s ručkama; b - raspator stan Farabef; 7 - stiloidno dlijeto; 8 - žlijebljeni bit; 9 - ravno dlijeto; 10 - žlica za kosti; 11 - čekić s prekrivanjem.
1. - Doyenov masivni žiroskop; 2 - bušilica Grebenyuk-Tanich; 3 - rezači; 4 - pila Gigli; 5 - ručke za Giglijevu pilu; 6 - dirigent Polenov; 7 - Dahlgren rezači; 8 - rezači s dvostrukim zupčanikom; 9 - oštra žlica za kosti Volkman; 10 – dizalo Langenbeck; 11 - oštra žlica za kosti Bruns; 12 – ravno užlijebljeno dlijeto; 13 - kirurški čekić
PHO rana glave
Topografska anatomija
Granica koja odvaja područje glave od područja vrata ide duž donjeg ruba donje čeljusti, stražnjeg ruba njezinih ogranaka, donjeg polukruga vanjskih zvukovoda i završava s vanjskom okcipitalnom izbočinom. Koštana baza glave je lubanja. Glava je podijeljena u nekoliko regija (sl.: I - frontalni, parijetalni i okcipitalni; II - temporalni; III - mastoid; IV - mandibularni; V - facijalni). Struktura regije lica je najsloženija (vidi Lice). U područjima koja odgovaraju krovu lubanje, koža je (za razliku od kože lica) debela i gusta te je, osim kože čela, prekrivena dlakama. Pod kožom se nalazi nedovoljno razvijeno masno tkivo, a ispod njega se u prednjem i zatiljnom dijelu nalaze tanke pločice mišića - čeoni (m. frontalis) i zatiljni (m. occipitalis). Njihova vlakna prelaze u gustu aponeurozu koja pokriva svod lubanje - tetivnu kacigu (galea aponeurotica). U temporalnoj regiji nalazi se snažan mišić za žvakanje - temporalni (m. Temporalis). Koža svoda lubanje, vlakna i tetivna kaciga čvrsto su povezani kao u jednom sloju, vrlo labavo povezani s donjim periostom lubanje. Kod rana na ovom području, ako aponeuroza nije oštećena, rana gotovo ne zjapi. Primjetno zjapljenje rane ukazuje na njezino prodiranje do periosta. Laceracije mogu biti praćene odvajanjem velikog režnja mekog tkiva ili njegovim potpunim odvajanjem. Potkožno tkivo glave bogato je krvnim žilama, kod rana (osobito posjekotina) tvrdokorno krvare, no pod zavojem na pritisak krvarenje obično brzo prestaje. Žile mekih tkiva glave kroz male rupe u kostima svoda lubanje komuniciraju s žilama moždanih ovojnica. Uz gnojenje kožne rane glave, postoji opasnost od prelaska infekcije na membrane mozga (kroz vaskularne anastomoze).
Prva pomoć za ozljede mekih tkiva glave treba biti usmjeren na zaustavljanje krvarenja. S obzirom na to da se kosti lubanje nalaze ispod mekih tkiva, najbolji način za privremeno zaustavljanje krvarenja je zavoj koji pritiska. Ponekad se krvarenje može zaustaviti pritiskom na arteriju prstima (vanjsku temporalnu - ispred ušne školjke, vanjsku maksilarnu - na donjem rubu donje čeljusti, 1-2 cm od njenog kuta). Kada je glava ozlijeđena, najveća opasnost leži u činjenici da često dolazi do istovremenog oštećenja mozga (potres mozga, modrica, kompresija). Prva pomoć kod takve ozljede je dati ranjeniku vodoravni položaj, stvoriti mir, staviti hladnoću na glavu i organizirati hitan transport u bolnicu.
U većini slučajeva, nakon pažljive predtretmane same rane i susjednih područja, dovoljno je staviti šavove na ranu, a za male rane, zavoj na pritisak. U slučaju jakog krvarenja potrebno je podvezati žile koje krvare. Može se zašiti samo svježa, nekontaminirana rana. Kada je rana kontaminirana, predmeti koji su pali u ranu uklanjaju se pincetom, rubovi rane se podmazuju otopinom tinkture joda, rubovi rane se osvježavaju (provodi se primarna obrada rane), otopina penicilina se ulije u ranu (50 000-100 000 IU u 0,5% -tnoj otopini novokaina) ili infiltrira rubove rane otopinom penicilina, nakon čega se rana potpuno ili djelomično zašije. U potonjem slučaju, maturant se ubrizgava pod kožu. Nakon smirivanja upalnog procesa ranu je moguće staviti sekundarni šav. U nekim slučajevima propisana je intramuskularna injekcija otopine penicilina. Ako je rana potpuno zašivena, a znakovi upale se jave sljedećih dana, potrebno je skinuti šavove i otvoriti ranu. U svrhu profilakse svim ranjenicima daje se antitetanusni serum, a kod težih rana, osobito onečišćenih zemljom, antigangrenozni serum.
Primarna kirurška obrada rana lubanje
Rane na lubanji mogu biti neprodoran(bez oštećenja dura mater) i prodoran(s oštećenjem dura mater).
Pravila izvršenja:
Ekonomična ekscizija mekih tkiva, uzimajući u obzir topografske i anatomske značajke područja: koža se izrezuje zajedno sa staničnim tkivom i aponeurozom, povlačeći se 3-5 mm od rubova rane, rani se daje ovalni oblik . Za zaustavljanje krvarenja iz mekih tkiva koriste se sljedeće tehnike:
1) pritiskanje prstima kože na kost duž njenog reza;
2) primjena stezaljki na žile koje krvare s hvatanjem aponeuroze, nakon čega slijedi podvezivanje ili elektrokoagulacija;
3) šivanje mekih tkiva oko rane zajedno s žilama (Heidenhainova metoda);
4) metalni nosači (kopče);
5) elektrokoagulacija.
Ekonomična ekscizija oštećenog periosta i uklanjanje fragmenata kosti i stranih tijela koja nisu povezana s periostom. Rubovi koštanog defekta izravnavaju se Luerovim rezačima. Vanjska ploča je zagrizena tako da se mogu ukloniti svi fragmenti unutarnje ploče. Za zaustavljanje krvarenja iz diploetskih vena kosti koriste se sljedeće metode:
1) utrljavanje voštane paste u rubove kosti;
2) drobljenje kosti Luerovim rezačima, pritiskom vanjske i unutarnje ploče jedne na drugu kako bi se uništile grede diploetskog sloja.
Liječenje dure:
1) s neprobojnim ranama i odsutnošću napetosti školjke (dobro pulsira), ne otvara se;
2) ako je subduralni hematom vidljiv kroz napetu, slabo pulsirajuću duru mater, isisava se iglom;
3) ako se krvni ugrušci ne uklone na ovaj način, ili kod penetrantnih rana, dura mater se presijeca poprečno ili radijalno radi pristupa moždanoj rani; rubovi su oštećeni
Noine školjke izrezane su vrlo štedljivo.
Kod ozljede školjke ili prilikom vađenja fragmenata kosti, ako je fragment prekrio ranu sinusa, može doći do krvarenja iz sinusa dura mater, koje se zaustavlja na sljedeće načine:
1) šivanje rana mala veličina;
2) plastika defekta zida sinusa režnjem iz vanjskog sloja dura mater ili autotransplantatom iz fascije late;
3) s velikim prazninama - tamponada sinusa s fragmentom mišića ili turundama od gaze, koje se uklanjaju nakon 7 dana;
4) podvezivanje sinusa (s potpunim puknućem); Ova metoda je opasna, jer dovodi do razvoja cerebralnog edema, venske encefalopatije i smrti žrtve zbog poremećene intrakranijalne hemocirkulacije.
Liječenje rane na mozgu. Uklanjanje uništenog moždanog tkiva i površinski smještenih fragmenata kosti provodi se pažljivim ispiranjem detritusa mlazom tople fiziološke otopine. Povećanje intrakranijalnog tlaka doprinosi boljem uklanjanju sadržaja kanala rane. U tu svrhu, pacijentu, operiranom pod lokalnom anestezijom, nudi se naprezanje, kašalj. Žrtva, u besvjesnom stanju, stisne vratne vene. Za zaustavljanje krvarenja iz cerebralnih žila koriste se sljedeće metode:
1) elektrokoagulacija;
2) punjenje kanala rane mozga mješavinom fibrinogena i trombina.
Zatvaranje defekta tkiva. Rana dura mater zašije se tankim svilenim ligaturama, kosti se spoje šavovima preko tetivne kacige i periosta, tankom svilom ili nitima od polimernog materijala.
materijal; rubovi kožne rane spojeni su svilenim prekidnim šavovima.
trepanacija lubanje
Postoje dvije vrste kraniotomije: osteoplastična, koja predstavlja operativni pristup lubanjskoj šupljini i izvodi se na dva načina (jednokrilna – po Wagner-Wolfu i dvokrilna – po Olivekronu) i dekompresijska (dekompresivna, resekcijska) , što je palijativna operacija, uključujući kirurški pristup i prijem.
Indikacije: apsces, hematom, tumor mozga.
Faze dvostruke osteoplastične trepanacije lubanje:
1) stvaranje kožnog aponeurotičnog režnja;
2) obrada periosta (disekcija i pomicanje kako bi se formirala "traka" za nanošenje rupa za glodanje i piljenje kosti);
3) bušenje rupa za čičak, piljenje koštanih mostova između njih i naginjanje koštano-periostalnog režnja uz zadržavanje hranidbenog peteljke;
4) lučna disekcija dura mater i izvođenje potrebne manipulacije na mozgu;
5) šivanje dure mater, zatvaranje defekta lubanje postavljanjem režnja u prvobitni položaj i šivanjem.
Prednosti, u usporedbi s jednokrilnom kraniotomijom, jesu mogućnost širokog otvaranja lubanjskih vrpci piljenjem koštano-periostalnog režnja bilo koje veličine i eliminiranje rizika od povrede mekih tkiva režnja.
Zlatni standard za kraniotomiju
"Zlatni standard" kraniotomije trenutno je slobodni koštani režanj formiran kraniotomijom iz jedne (ako je moguće) rupice.
Prednosti:
Smanjenje rizika od nastanka postoperativnog epiduralnog hematoma.
Režanj kosti ne ometa rad oko rane (budući da se uklanja iz rane tijekom glavne faze operacije).
Manja invazivnost operacije zbog provedbe subperiostalne disekcije (umjesto disekcije između aponeuroze i periosta).
Svestranost ove tehnike.
