Применение стереотаксической лучевой терапии у пациентов с первичными и метастатическими опухолями легких. Симптомы и признаки облучения радиацией человека Ранняя лучевая токсичность

После аварии на атомной электростанции Фукусима-1 многие люди (работающие на станции и поблизости от нее, а также живущие в окрестностях) столкнулись с риском радиационного заражения. В подобных ситуациях просто необходимо знать его симптомы

1.Тошнота и рвота

Самые ранние признаки радиационного заражения – это рвота и дезориентация. Если рвота начинается в течение часа после воздействия радиации, значит, вы получили большую дозу и без медицинского вмешательства риск летального исхода огромен.

2. Появление на теле не поддающихся лечению язв

Радиация уменьшает количество тромбоцитов, отвечающих за свёртываемость крови. В результате на теле появляются незаживающие язвы и раны. В основном это проявляется в виде сыпи или пятен, вызванных подкожным кровотечением.

3. Кровотечения

Так же из-за неспособности крови к свёртываемости могут возникать неожиданные кровотечения из носа, рта и прямой кишки.

4. Диарея и рвота с кровью

Признаки такие же, как описаны выше, но причина несколько иная. Радиация истончает стенки кишечника и желудка, начинается воспаление и, как следствие, стул и рвота с кровью.

5. Радиационные ожоги

Первым признаком так называемого кожного радиационного синдрома является зуд. На поражённой коже могут появляться покраснения, пузыри и открытые раны, позже кожа начинает облезать.

6. Выпадение волос

Радиация повреждает волосяные фолликулы, в результате волосы начинают выпадать.

7. Головная боль, слабость и усталость

Из-за анемии, возникающей при потере крови, могут появиться слабость и обмороки. Также всё это приводит к гипотонии или экстремально пониженному давлению.

8. Раны во рту и на губах

Радиация разрушает костный мозг и лейкоциты, приводя к повышенному риску бактериальных, вирусных и грибковых инфекций. Это, в конечном счёте, и убивает страдающих лучевой болезнью.

Лучевая болезнь возникает, когда на организм человека влияет радиоактивное излучение и его диапазон превышает дозы, с которыми способен справиться иммунитет. Течение заболевания сопровождается поражением эндокринной, кожной, пищеварительной, кроветворной, нервной и иных систем.

На протяжении жизни каждый из нас в той или иной степени подвергается воздействию незначительных доз ионизирующего излучения. Оно исходит и , которые проникают в организм вместе с едой, питьем или при дыхании, и накапливаются в клетках тела.

Нормальный радиационный фон, при котором здоровье человека не страдает, находится в пределах 1-3 м3в/год. Международная комиссия по радиологической защите установила, что превышение показателя в 1,5 3в/год, а также при однократном облучении в 0,5 3в/год возникает риск развития лучевой болезни.

Причины и особенности лучевой болезни

Лучевое поражение возникает в двух случаях:

кратковременное, однократное облучение высокой интенсивности,
продолжительное воздействие низких доз облучения.

Первый вариант поражения возникает, когда происходят техногенные катастрофы в атомной энергетике, при применении или испытании ядерного оружия, проведении тотального облучения в гематологии, онкологии, ревматологии.

Продолжительному действию низких доз облучения подвергаются медработники отделений лучевой терапии и диагностики, а также больные, часто подвергающиеся радионуклидным и рентгенологическим исследованиям.

Поражающими факторами являются:

нейтроны,
гамма лучи,
рентгеновские лучи.

В отдельных случаях происходит одновременное воздействие нескольких из перечисленных факторов – смешанное облучение. Так, если произошло внешнее воздействие гамма, и нейтронов, это обязательно вызовет лучевую болезнь. Однако альфа и бета частицы способны вызвать поражение, только если попадут внутрь организма с едой, через дыхание, кожу или слизистые оболочки.

Лучевое поражение – это повреждающее воздействие на организм на клеточном, молекулярном уровне. В крови протекают сложные биохимические процессы, результатом которых являются продукты патологического азотистого, углеводного, жирового, водно-солевого обмена, провоцирующие лучевую токсемию.

Прежде всего такие изменения влияют на активно делящиеся клетки нейронов, головного мозга, эпителия кишечника, лимфоидной ткани, кожи, желез внутренней секреции. На основании этого развивается токсемический, геморрагический, костномозговой, кишечный, церебральный и иные синдромы, входящие в патогенез (механизм зарождения) лучевого заболевания.

Коварство лучевого поражения в том, что в момент прямого воздействия человек зачастую ничего не ощущает, будь то тепло, боль или чего-то еще. Также симптомы заболевания не дают о себе знать сразу, есть некоторый латентный, скрытый период, когда недуг активно развивается.

Есть два вида лучевого поражения:

острый, когда организм подвергается резкому и сильному облучению,
хронический, возникающий из-за продолжительного облучения низкими дозами радиации.

Хроническая форма лучевого поражения никогда не перейдет в острую, и наоборот.

По специфике воздействия на здоровье лучевые поражения делят на три группы:

ближайшие последствия – острая форма, ожоги,
отдаленные последствия – злокачественные опухоли, лейкозы, сокращение времени жизнеспособности, ускорение старения органов,
генетическая – врожденные дефекты, наследственные болезни, уродства и другие последствия.

Симптомы острого лучевого поражения

Наиболее часто лучевая болезнь проходит в костномозговой форме и имеет четыре стадии.

Первая стадия

Для нее характерны такие признаки облучения радиацией:

слабость,
тошнота,
рвота,
сонливость,
головная боль,
горечь или сухость во рту.

Если доза облучения превысила 10 Гр, к перечисленным добавляются следующие симптомы:

диарея,
лихорадка,
артериальная гипотония,
обморок.

На фоне всего этого возникает:

кожная эритема (аномальное покраснение) с синюшным отливом,
реактивный лейкоцитоз (избыток белых кровяных клеток), сменяющийся через день-два лимфопенией и лейкопенией (понижение количества лимфоцитов и лейкоцитов соответственно).

Вторая стадия

На данном этапе наблюдается клиническое благополучие, когда все вышеприведенные симптомы проходят, самочувствие больного улучшается. Но при диагностике наблюдается следующее:

лабильность (неустойчивость) пульса и АД,
нарушение координации,
снижение рефлексов,
ЭЭГ показывает медленные ритмы,
примерно через две недели после облучения начинается облысение,
обостряется лейкопения и другие аномальные состояния крови.

Если доза облучения превысила 10 Гр, то первую стадию может сразу же сменить третья.

Третья стадия

Это фаза выраженной клинической симптоматики, когда развиваются синдромы:

геморрагический,
интоксикационный,
анемический,
кожный,
инфекционный,
кишечный,
неврологический.

Состояние больного серьезно ухудшается, причем симптоматика первой стадии возвращается и усиливается. Также наблюдается:

кровоизлияния в ЦНС,
желудочно-кишечные кровотечения,
носовые кровотечения,
кровоточивость десен,
язвенно-некротический гингивит,
гастроэнтерит,
фарингит,
стоматит,
гингивит.

Организм легко подвергается инфекционным осложнениям, таким как:

ангина,
легочный абсцесс,
пневмония.

Если доза облучения была очень высокой, развивается лучевой дерматит, когда на коже локтевых сгибов, шеи, паховой, подмышечной областей появляется первичная эритема, сменяющаяся отечностью этих участков кожи и образованием пузырей. При благоприятном исходе лучевой дерматит проходит с образованием рубцов, пигментации, уплотнений подкожной клетчатки. Если дерматит поразил сосуды, возникают некрозы кожи, лучевые язвы.

Волосы выпадают по всей площади кожного покрова: на голове, лице (ресницы, брови в том числе), лобке, груди, ногах. Угнетается работа желез внутренней секреции, больше всего страдают щитовидная железа, надпочечники, гонады. Есть риск развития рака щитовидной железы.

Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется в виде:

колита,
гепатита,
гастрита,
энтерита,
эзофагита.

На фоне этого наблюдаются:

боли в области живота,
тошнота,
рвота,
понос,
тенезмы,
желтуха,
кровь в кале.

Со стороны нервной системы имеются такие проявления:

менингеальная симптоматика (головные боли, светобоязнь, жар, неукротимая рвота),
нарастающий упадок сил, слабость,
спутанность сознания,
повышение сухожильных рефлексов,
понижение мышечного тонуса.

Четвертая стадия

Это фаза восстановления, для которой характерно постепенное улучшение самочувствия и возрождение нарушенных функций, хотя бы частично. Достаточно долго у больного сохраняется анемия, он чувствует слабость, обессиленность.

В качестве осложнений выступают:

цирроз печени,
катаракта,
невроз,
бесплодие,
лейкемия,
злокачественные опухоли.

Симптомы хронического лучевого поражения

Легкая степень

Патологические эффекты в данном случае разворачиваются не так быстро. Среди них ведущими являются нарушения обменных процессов, сбои в работе желудочно-кишечного тракта, эндокринной, сердечно-сосудистой и неврологической системах.

В легкой степени хроническое лучевое поражение производит в организме неспецифические и обратимые изменения. Ощущается это как:

слабость,
головная боль,
понижение выносливости, работоспособности,
нарушение сна,
эмоциональная неустойчивость.

Постоянными признаками выступают:

плохой аппетит,
хронический гастрит,
нарушение кишечного пищеварения,
дискинезия желчевыводящих путей,
снижение либидо,
импотенция у мужчин,
у женщин - нарушение месячного цикла.

Легкая степень хронической лучевой болезни не сопровождается серьезными гематологическими изменениями, ее течение не осложнено и выздоровление обычно происходит без последствий.

Средняя степень

Когда фиксируется средняя степень лучевого поражения, больной страдает от астенических проявлений и более серьезных вегетативно-сосудистых разладов. В его состоянии отмечается:

эмоциональная неустойчивость,
ослабление памяти,
обмороки,
деформация ногтей,
облысение,
дерматиты,
понижение АД,
пароксизмальная тахикардия,
множественные экхимозы (маленькие синяки), петехии (пятна на коже),
кровотечение десен, из носа.

Тяжелая степень

Для тяжелой степени хронического лучевого поражения свойственно дистрофическое изменение в органах и тканях, причем оно не восполняется регенерационными возможностями организма. Поэтому клинические симптомы прогрессируют, к ним присоединяются инфекционные осложнения и интоксикационный синдром.

Часто течение болезни сопровождают:

сепсис,
нескончаемые головные боли,
слабость,
бессонница,
кровотечения,
множественные кровоизлияния,
расшатывание, выпадение зубов,
тотальное облысение,
язвенно-некротическое поражение слизистых оболочек.

При крайне тяжелой степени хронического облучения патологические сдвиги происходят быстро и неуклонно, приводя к неизбежному смертельному исходу.

Диагностика и лечение лучевой болезни

В данном процессе принимают участие такие специалисты:

терапевт,
гематолог,
онколог.

В основе диагностики лежит изучение клинических признаков, проявляющихся у больного. То, какую дозу радиации он получил, выявляется при помощи хромосомного анализа, проводящегося в первые сутки после облучения. Таким образом возможно:

грамотное составление тактики лечения,
анализ количественных параметров радиоактивного влияния,
прогнозирование острой формы болезни.

Для диагностики используется установленный комплекс исследований:

лабораторные анализы крови,
консультации разных специалистов,
биопсия костного мозга,
оценка кровеносной системы посредством нуклиената натрия.

Пациенту назначаются такие диагностические процедуры:

компьютерная томография,
электроэнцефалография,

Дозиметрические анализы мочи, кала, крови выступают дополнительными методами в диагностике. Только после всех этих процедур специалист способен правильно оценить состояние больного и назначить ему соответствующее лечение.

Что надо сделать в первую очередь, когда человек получил облучение?

снять с него одежду,
вымыть его тело под душем,
промыть нос, рот, глаза,
промыть желудок специальным раствором,
дать противорвотное средство.

В больнице такому человеку проведут противошоковую терапию, дадут детоксикационные, сердечно-сосудистые, седативные средства, а также препараты, блокирующие симптомы со стороны ЖКТ.

Если степень облучения несильная, у больного купируют тошноту, рвоту и предотвращают обезвоживание организма введением физраствора. При тяжелой степени лучевого поражения необходима оперативная дезинтоксикационная терапия и препараты для предотвращения коллапса.

Далее надо провести профилактику инфекций внешнего и внутреннего типа, для этого больного помещают в изолятор, куда подается стерильный воздух, также стерильны и все предметы ухода, медицинские материалы и еда. Производится плановая обработка антисептиками видимой слизистой оболочки и кожных покровов. Больному дают невсасываемые антибиотики, чтобы подавить активность кишечной флоры, наряду с этим он принимает и противогрибковые препараты.

При инфекционных осложнениях назначаются большие дозы антибактериальных средств, вводящихся внутривенно. Иногда применяются препараты биологического типа направленного действия.

Буквально через пару суток больной ощущает положительное действие антибиотиков. Если же такого не наблюдается, лекарство меняется на другое, при этом учитывается анализ крови, мочи, результаты посева мокроты.

Когда диагностируется тяжелая степень лучевого поражения и наблюдается депрессия кроветворения, сильное падение иммунитета, врачи рекомендуют пересадку костного мозга. Однако это не является панацеей, поскольку современная медицина не владеет эффективными мерами для предотвращения отторжения чужеродных тканей. Для подбора костного мозга соблюдается много правил, также реципиент подвергается иммунодепрессии.

Профилактика и прогноз при лучевом поражении

Для предупреждения лучевого поражения людям, которые находятся или часто пребывают в зонах радиоизлучения, даются такие советы:

использовать средства индивидуальной защиты,
принимать препараты-радиопротекторы,
включать в регулярный медосмотр гемограмму.

Прогноз при лучевой болезни коррелирует с дозой полученной радиации, а также временем ее поражающего действия. Если больной пережил критический срок в 12-14 недель после лучевого поражения, он имеет все шансы на выздоровление. Однако даже при несмертельном облучении у пострадавшего могут образоваться злокачественные опухоли, гемобластозы, а у его последующих детей – разной тяжести генетические аномалии.Лучевая болезнь. Стадии и виды, методы ее лечения и прогноз.

Лечение направлено на сочетанные травмы, дезактивацию, поддерживающие мероприятия и минимизацию внешнего воздействия радиации на здоровых. Больные с острой лучевой болезнью изолируются и получают терапию, поддерживающую костный мозг. Прогноз первоначально определяется временем, прошедшим с момента облучения до появления симптомов поражения, тяжестью этих симптомов и путем подсчета количества лимфоцитов в течение первых 24-72 ч.

Источниками ионизирующей радиация служат радиоактивные элементы.

Типы радиации

Радиация включает:

высокоэнергетические электромагнитные волны;
частицы.

Гамма- и рентгеновское излучение представляет высокоэнергетическую электромагнитную радиацию (фотоны) в сверхкоротковолновом диапазоне, которая может проникать в ткани на много сантиметров. В то время как некоторые фотоны отдают всю свою энергию в тело пострадавшего, другие фотоны с той же самой энергией могут отдать только часть энергии, а другая часть может пройти полностью через тело без взаимодействия.

В связи с этими характеристиками альфа- и бета-частицы вызывают основное повреждающее действие, когда радиоактивные атомы, излучающие их, находятся внутри тела (внутреннее облучение) или, в случае бета-излучения непосредственно на поверхности тела; повреждаются только ткани, находящиеся в непосредственной близости к радионуклидам.

Измерение радиации

Принятые единицы измерения включают рентген, рад и рем. Доза поглощенной радиации (рад) - это количество радиационной энергии, поглощенной на единицу массы. Поскольку биологическое повреждение на рад варьирует в зависимости от типа радиации (например, биологический ущерб выше для нейтронов, чем для рентгеновской или гамма-радиации), то доза в рад корректируется фактором качества; единицей результирующей эффективной дозы является радиационный эквивалет человека (рем). За пределами США и в научной литературе используют Международную систему единиц СИ, в которой рад заменен Греем, а рем - Зивертом; 1 Гр=100 рад и 1 Зв=100 рем. Рад и рем (следовательно, Грей и Зиверт) по существу равны (т.е. фактор качества равен 1) при описании гамма- и бета-радиации.

Типы воздействия

Воздействие радиации может включать следующее:

загрязнение;
облучение.

Радиоактивное загрязнение подразумевает непреднамеренный контакт и сохранение радиоактивного материала, обычно в пыли или жидкости. Загрязнение может быть наружным и внутренним.

При внутреннем загрязнении радиоактивный материал непреднамеренно попадает в организм. Это может произойти при глотании, вдыхании или через поврежденную кожу. Попав внутрь, радиоактивный материал может транспортироваться в различные ткани, где он продолжает излучать радиацию. Хотя возможно внутреннее загрязнее любым радионуклидом, большинство случаев, при которых загрязнение представляет значительный риск для больного, связано с относительно небольшим числом радионуклидов: водород-3, кобальт-60, стронциум-90, цезий-137, иод-131, радий-226, уран-235, уран-238, плутоний-238, плутоний-239, полоний-210 и америций-241.

Радиационное воздействие может быть без контакта с источником радиации (например, радиоактивный материал, рентгеновская трубка). Когда источник радиации удален или выключен, воздействие прекращается. Облучение может охватить все тело и, если доза достаточно высока, вызвать системные симптомы и радиационный синдром или небольшую часть тела с локальными проявлениями. После облучения люди не выделяют радиацию.

Источники облучения

Источники могут быть природные или искусственные.

Космическая радиация концентрируется на полюсах магнитным полем земли и поглощается атмосферой. Таким образом, более высоким дозам облучения подвергаются люди, живущих в высоких широтах, в высокогорьях или летящие в самолете. Радон, радиоактивный газ, продукт распада урана, обычно составляет около 2Д естественной дозы радиации, воздействующей на население США. В США население получает среднюю воздействующую дозу от естественных источников, равную 3 мЗв/год. Дозы от природной фоновой радиации намного ниже того уровня, который вызывает радиационные повреждения, хотя они могут увеличивать риск развития рака.

В США население получает в среднем около 3 мЗв/год от промышленных источников, наибольшее количество радиации излучает медицинская визуализирующая аппаратура. Самыми большими источниками радиации являются КТ и кардиологические процедуры. Однако дозы воздействия при медицинских диагностических процедурах редко вызывают радиационное повреждение. Исключение могут составлять определенные длительные вмешательства под контролем флюороскопа (например, эндоваскулярная реконструкция, сосудистая эмболизация); эти процедуры могут вызвать поражения кожи и подлежащих тканей. Радиационная терапия обычно вызывает повреждение некоторых здоровых тканей, расположенных вблизи области облучения.

Небольшую дозу облучения население получает в результате аварий и осадков при испытании ядерного оружия. Катастрофы могут затрагивать промышленные излучатели, промышленные радиографические источники и ядерные реакторы. Эти катастрофы обычно являются результатом нарушения техники безопасности (например, пренебрежение блокировкой). Радиационные повреждения могут быть также обусловлены потерей или пропажей медицинских или промышленных источников, содержащих радионуклиды. Население, обращающееся за медицинской помощью по поводу таких повреждений, может не знать, что оно получило облучение.

Известны случаи утечки радиоактивного материала на атомных электростанциях.

Радиационной катастрофой был взрыв атомных бомб над Японией в августе 1945 г., который привел к гибели 110 000 человек непосредственно от взрыва и теплового излучения. Значительно меньшее число смертей стало результатом заболеваний, развившихся в отдаленном периоде под воздействием индуцированного ионизирующего излучения.

Несмотря на сообщения о нескольких криминальных случаях преднамеренного загрязнения, радиационного воздействии на население при террористических актах не зарегистрировано, но сам факт вызывает серьезное беспокойство. Возможные сценарии террористических актов связывают с использованием устройств для загрязнения территории путем рассеивания радиоактивного материала (устройство, рассеивающее радиацию с помощью обычных взрывчатых веществ, называют «грязная бомба»). Другие террористические сценарии включают использование скрытого источника радиации для облучения ничего не подозревающих людей большими дозами радиации, а также возможность атаки на ядерный реактор или хранилище радиоактивных материалов и взрыв ядерного оружия.

Патофизиология радиационного поражения

Ионизирующее излучение повреждает ДНК, РНК и белки непосредственно, но более часто повреждение этих молекул происходит под действием высокоактивных свободных радикалов. Последние образуются под влиянием радиации в результате радиолиза воды. Большие дозы радиации могут вызвать смерть клеток, более низкие дозы вмешиваются в пролиферацию клеток.

Факторы, влияющие на ответную реакцию . Биологический ответ на радиацию зависит от следующего:

тканевой резистентности к радиации;
дозы;
продолжительности радиационного воздействия.

Клетки и ткани обладают различной резистентностью к радиации. В целом недифференцированные клетки, обладающие высокой способностью к митозу (например, стволовые клетки), наиболее подвержены воздействию радиации. Поскольку радиация преимущественно поражает быстро делящиеся стволовые клетки, но не более резистентные зрелые клетки, обычно существует латентный период между воздействием радиации и явным проявлением радиационной травмы. Травма не проявляется до тех пор, пока значительная часть зрелых клеток не погибнет от естественного старения, а обновления не происходит вследствие гибели стволовых клеток.

Чувствительность клеток в порядке убывания от наиболее до наименее чувствительных:

лимфоидные клетки;
половые клетки;
пролифирирующие клетки костного мозга;
эпителиальные клетки кишечника;
эпидермальные стволовые клетки;
клетки печени;
эпителий легочных альвеол и желчных протоков;
эпителиальные клетки почек;
эндотелиальные клетки;
нервные клетки;
костные клетки;

Тяжесть радиационной травмы зависит от дозы и продолжительности одноразового воздействия. Быстрая однократная доза наносит больший вред, чем такая же доза, полученная в течение недели или месяца.

Тяжесть заболевания бесспорна, смертельный исход возможен после облучения всего тела в дозе >4,5 Гр, полученного в течение короткого времени; однако, дозы в десятки грэй можно перенести хорошо, если они воздействуют в течение длительного периода на небольшие участки ткани.

Чувствительность к радиационной травме могут увеличивать и другие факторы. Дети более восприимчивы к лучевому поражению, поскольку у них более высокая скорость пролиферации клеток. Повышенную восприимчивость к лучевому поражению имеют гомозиготные носители гена атаксиителеангиэктазии. Некоторые заболевания (диабет, болезни соединительной ткани) могут увеличивать риск восприимчивости к радиационной травме. Некоторые химиопрепараты также обладают подобным свойством.

Рак и тератогенность . Повреждение соматических клеток на генетическом уровне может привести к злокачественной трансформации, а повреждение половых клеток увеличивает возможность передачи генетических дефектов.

Ионизирующая радиация может вызвать рак; облучение всего тела дозой 1 Гр увеличивает риск смерти от рака с 25 до 30%, относительный риск - на 20% и абсолютный риск только на 5% в расчете на среднюю продолжительность жизни взрослого человека. Риск возникновения рака вследствие случайных доз (например, земной радиации, и при обычных визуализирующих исследованиях намного меньше. Дети более восприимчивы, поскольку у них большее число будущих делений клеток и большая продолжительность жизни, в течение которой может проявиться рак; КТ брюшной полости, выполненная у ребенка 1 года, оценивается в отношении абсолютного риска развития рака до 0,18%. Радионукдиды, которые проникают в определенные ткани, являются потенциально карциногемными для этих областей организма.

Плод исключительно восприимчив к высоким дозам радиации. Однако при дозах <100 мГр тератогенный эффект маловероятен; риск, которому подвергается плод при обследовании беременной женщины визуализирующими методами, не сравним с общим риском рождения ребенка с тем или иным дефектом и с потенциальной пользой диагностического обследования.

Показано, что повреждения репродуктивных клеток вызывает дефекты у новорожденных потомков тяжелооблученных животных. Однако наследственный эффект не был обнаружен у детей, родители которых получили радиоактивное облучение, включая выживших при взрыве атомных бомб в Японии.

Симптомы и признаки радиационного поражения

Острые лучевые синдромы . После воздействия большой дозы радиации на весь организм или на большой участок тела могут развиться некоторые явные синдромы:

цереброваскулярный синдром;
гастроинтестициальный синдром;
гемопоэтический синдром.

Эти синдромы имеют три различные фазы:

продромальная фаза. Возможны летаргия и гастроинте-стициальные симптомы;
латентная бессимптомная фаза;
фаза разгара болезни: заболевание классифицируется в соответствии с поражением системы органов.

Какой синдром развивается, какова его тяжесть и как быстро он прогрессирует, зависит от дозы облучения. Симптомы и их динамика соответствуют дозе радиации и поэтому могут помочь в определении дозы облучения.

Цереброваскулярный синдром , доминирующее проявление воздействия на весь организм чрезвычайно высокой дозой радиации всегда приводит к смерти пострадавшего. У пациентов развиваются тремор, судорожные припадки, атаксия, отек мозга, наступает смерть.

Гастро-интестициальный синдром является доминирующим проявлением после облучения всего организма дозами от 6 до 30 Гр. Продромальные симптомы, часто выраженные, развиваются в пределах от 1 ч до 2 дней. После гибели клеток отмечаются некупируемые тошнота, рвота и диарея, приводящие к тяжелой дегидратации и нарушению электролитного баланса организма. Также может развиться некроз кишечника, что является предрасполагающим фактором бактериемии и сепсиса. Смертельные исходы наблюдаются часто. У пациентов, получивших >10 Гр, могут развиться цереброваскулярные симптомы (предполагающие получение летальной дозы облучения). У выживших больных также определяется гемопоэтический синдром.

Гемопоэтический синдром является доминирующим проявлением после облучения всего организма дозой 1-6 Гр и заключается в генерализованной панцитопении. Умеренный продром начинается через 1-6 ч и длится 24-48 ч. Поскольку циркулирующие клетки погибают в результате старения, то клеточный состав периферической крови не восполняется, что приводит к панцитопении. Эти больные после получения 1 Гр дозы облучения остаются бессимптомными в течение латентного периода, пока функция костного мозга снижается. Увеличивается риск развития инфекции в результате нейтро-пении (наиболее выраженной на 2-4-й неделе) и снижения продукции антител. Петехии и кровотечения из слизистых оболочек из-за тромбоцитопении, которая появляется в течение 3-4 нед, могут сохраняться в течение месяца. Анемия развивается медленно, поскольку эритроциты имеют более длинный период жизни,чем лейкоциты и тромбоциты.

Радиационное поражение кожи (РПК) - это поражение кожи и подлежащих тканей в результате острого радиационного воздействия в дозах ниже 3 Гр. РПК может наблюдаться при ОРС или очаговом радиационном облучении и варьирует от легкой транзиторной эритемы до некроза. Отсроченные проявления (>6 мес после облучения) включают гипер- и гипопигментацию, прогрессирующий фиброз и диффузные телеангиэктазии. Тонкая атрофичная кожа может легко повреждаться при минимальной механической травме. В частности, следует рассматривать возможность радиационного облучения, когда у больного есть болезненный незаживающий ожог кожи, не подтвержденный сведениями о термической травме.

Очаговые поражения . У большинства больных побочные эффекты могут быть результатом лучевой терапии. Другие распространенные источники облучения включают случайный контакт с оборудованием для обеззараживания пищевых продуктов, оборудование для лучевой терапии, диффракционное рентгеновское оборудование и другие промышленные и медицинские источника радиации, способные излучать высокие дозы. Кроме того, источником облучения является медицинская флюороскопия, которая может вызвать РПК. Обусловленные радиацией язвы могут развиться в течение месяца и даже спустя годы. Больные с такими поражениями часто испытывают сильные боли.

Диагностика радиационного поражения

Симптомы, тяжесть, и симптомы латентного периода.
Подсчеты абсолютного числа лимфоцитов.

Диагностика основана на данных анамнеза, симптомах и признаках, результатах лабораторного обследования. Начало, длительность течения, тяжесть симптомов могут помочь определить дозу облучения, и значит помочь в сортировке пострадавших по вероятным последствиям. Однако некоторые симптомы в период продрома (например, тошнота, рвота, диарея, тремор) являются неспецифическими, и следует рассмотреть другие причины состояния больного, кроме облучения. Многие пациенты без облучения, достаточного для развития острой лучевой болезни, могут иметь подобные неспецифические симптомы, особенно после террористических актов или аварий на реакторе, когда возникает сильное чувство страха.

После острого радиационного облучения выполняется клинический анализ крови с подсчетом абсолютного числа лимфоцитов, который повторяется через 24,48 и 72 ч после облучения для определения начальной дозы облучения и прогноза. Отношение между дозой и числом лимфоцитов может быть нарушено физической травмой, которая может направить лимфоциты из интерстициальных пространств в сосудистое русло, повышая их число. Это связанное со стрессом. Увеличение является транзиторным и обычно проходит в течение 24-48 ч после физического повреждения

Загрязнение . Когда подозревается загрязнение, все тело должно быть обследовано с помощью щупа, присоединенного к счетчику Гейгера - Мюллера для идентификации локализации и распространенности наружного загрязнения (счетчик Гейгера). Кроме того, определяют возможное внутреннее загрязнение. Мочу, кал и рвотные массы также проверяют на радиоактивность, если есть подозрение на внутреннее загрязнение.

Прогноз радиационного поражения

Срок смертельного исхода снижается по мере увеличения дозы. Смертельный исход может произойти в течение часа или нескольких дней у пациентов с церебральным синдромом, и обычно в течение периода от 2 дней до нескольких недель у пациентов с гастроинтестинальным синдромом. У больных с гемопоэтическим синдромом смерть возможна в течение 4-8 нед из-за вторичной инфекции или массивного кровотечения. Больные, получившие облучение всего тела в дозе <2 Гр должны полностью выздороветь в течение 1 мес, хотя у них могут возникнуть отдаленные последствия (например, рак).

При медицинском лечении, ЛД5о/бо составляет 6 Гр, и иногда пациенты выживают после облучения вплоть до 10 Гр. Прогноз ухудшают серьезные сопутствующие заболевания, травмы и ожоги.

Лечение радиационного поражения

В первую очередь лечению подлежат тяжелые травматические повреждения или угрожающие жизни состояния.
Минимизация вероятности облучения и загрязнения медицинского персонала.
Лечение наружного и внутреннего загрязнения.
Иногда специфические мероприятия в отношении особых радионуклидов.
Поддерживающие мероприятия.

Радиационное облучение может сопрождаться физическими травмами (например, ожоги, взрыв, падения). Реанимационные мероприятия при тяжелой травме имеют приоритет по сравнению с деконтаминацией. Стандартные предосторожности, обычно используемые при оказании помощи больным с травмами, достаточны для защиты спасателей.

Подробная, надежная информация об особенностях радиационных повреждений, включая руководство, доступна на сайте US Department of Health and Human Services Radiation Event Medical Management. Эта информация может быть загружена в персональный компьютер или карманные персональный компьютер (КПК) на случай отсутствия связи с интернетом при радиационных катастрофах.

Подготовка . При выявлении пациентов с радиоактивным загрязнением необходимо как можно скорее изолировать их в специальное помещение (если это практически выполнимо), провести деконтаминацию и сообщить о них ответственному за радиоактивную безопасность стационара, представителям органов здравоохранения, правоохранительным органам.

Персонал, привлеченный к лечению и транспортировке больного, должен соблюдать стандартные меры безопасности. Использованную одежду следует помещать в специально маркированные мешки или контейнеры. Необходимо использовать индивидуальные дозиметры для контроля радиационного облучения. Чтобы минимизировать облучения персонал должны меняться.

Больные с радиоактивным загрязнением излучают низкие дозы, поэтому медицинский персонал, участвующий в лечении больных, вряд ли получает облучающую дозу, превышающую профессиональный лимит 0,05 Гр/год. Даже в чрезвычайной ситуации при аварии ядерного реактора в Чернобыле медицинский персонал, принимавший участие влечении пострадавших в стационаре, получил <0,01 Зв. Некоторые авторитетные источники предполагают, что доза до 0,5 Гр может рассматриваться как приемлемый риск для спасателей.

Внешняя деконтаминация . Типичной последовательностью и приоритетами являются:

удаление одежды и наружных частиц;
деконтаминация ран до обработки неповрежденных кожных покровов;
сначала очищение наиболее загрязненных областей;
использование счетчиков для контроля процесса деконтаминации;
продолжение деконтаминации до тех пор, пока не будет достигнут уровень <2-3 раза основного уровня радиационного фона или если нет значительного снижения при повторных деконтаминационных усилиях.

Одежда снимается осторожно, чтобы минимизировать распространение загрязнения, и помещается в помеченные контейнеры. Инородные объекты следует рассматривать как загрязненные до проверки уровня радиации счетчиком.

Загрязненные раны обеззараживаются прежде, чем неповрежденные кожные покровы; они промываются физиологическим раствором и бережно очищаются хирургической губкой. Может быть выполнена минимальная обработка краев ран, если сохраняются остатки загрязнения после многочисленных попыток их очищения. Обработка за пределами краев раны не требуется, хотя прилипшие радиоактивные частицы должны быть удалены и помещены в освинцованный контейнер.

Загрязненную кожу и волосы промывают теплой водой и слабыми детергентами до тех пор, пока уровень радиации при измерении счетчиком не покажет уровень <2-3 раза нормальных уровней радиационного фона или если нет значительного снижения при повторных деконтаминаонных усилиях. Особое внимание следует уделять ногтям и кожным складкам. Волосы, остающиеся зараженными, состригаются ножницами; бритья избегают. Стимуляция потоотделение (например, помещение резиновой перчатки на зараженную кисть) может помочь удалить остатки загрязнения с кожи.

Ожоги бережно промываются без соскабливания, которое может увеличить тяжесть повреждения; последующие смены повязок помогут удалить остатки загрязнения.

Деконтаминация не проводится больным, которые получили облучение от наружных источников и не загрязнены.

Внутренняя деконтаминация . Если заражение произошло недавно, проглоченные радиоактивные материалы следует быстро удалить вызвав рвоту или с помощью лаважа. При загрязнении полости рта ее промывают физиологическим раствором. Загрязнение глаз дезактивируют направленной струей воды или физиологического раствора в латеральном направлении, чтобы избежать загрязнения носослезного канала.

Срочность и важность использования более специфических лечебных мероприятий зависит от типа и количества радионуклида, его химической формы и метаболических характеристик (например, растворимость, нацеленность на определенные органы), пути загрязнения (например, вдыхание, проглатывание, загрязненные раны) и эффективности лечебного мероприятия. Для принятия решения о необходимости лечения внутреннего заражения требуются знания о возможных рисках; рекомендуется консультация со специалистами (например, CDC или REAC/TS)

Современные методы удаления радиоактивных загрязнений из организма (декорпорация) включают следующие:

насыщение органов-мишеней (например, калий иодид для изотопов иода);
Хелация на месте входа или в жидкостях организма с последующей быстрой экскрецией (например, пентаацетат диэтилентриамина кальция или цинка [ДТПА] для америция, калифорния, плутония и иттрия);
Ускорение метаболического цикла радионуклидов посредством их растворения изотопами (например, вода для водорода-3);
Осаждение радионуклидов в кишечнике с последующей экскрецией с фекалиями (например, прием растворов кальция или фосфата алюминия для стронция -90);
Ионный обмен в желудочно-кишечном тракте (например, прусский синий для цезия-137, рубидия -82 и талия-201).

Поскольку серьезные аварии на ядерных электространциях сопровождаются выбросом в окружающую среду продуктов распада, которые могут поражать большие группы людей радиоактивным иодом,декорпорация с использованием приема внутрь калия иодида, изучена детально. Эффективность калия иодида >95%, когда принимается в оптимальное время (незадолго до или непосредственно после облучения) и в оптимальной дозе. Однако эффективность значительно снижается в течение нескольких часов после облучения. Калия иодид может назначаться либо в виде таблеток,либо в виде супернасыщенного раствора. Калия иодида эффективен только при внутренней контаминации радиоактивным иодом и не эффективен при внутренней контаминации другими радиоактивными элементами. Большинство других препаратов, применяющихся для декорпорации, являются менее эффективными по сравнению с калия иодидом и снижали дозу только до 25-75%.

Специфическое лечение . Симптоматическое лечение проводится по необходимости и включает лечение шока и гипоксии, снятие боли и тревоги, назначение седативных средств для профилактики судорог, противорвотных препаратов; прохлорперазина; ондансетрона, а также противодиарейных препаратов; лоперамида первоначально.

Специфического лечения цереброваскуляр-ного синдрома нет. Летальный исход неизбежен; уход должен заключаться в создании комфортных условий для больного.

При гастроинтестинальном синдроме проводится агрессивное восполнение жидкости и электролитов. Если пациента лихорадит, немедленно назначаются антибиотики.

Для лечения анемии и тромбоцитопении переливают компоненты крови. Гемопоэтические факторы роста и антибиотики широкого спектра действия назначают для лечения нейтропении и нейтропенической лихорадки, соответственно. Пациентов с нейтропенией следует изолировать. При облучении всего тела дозой радиации >4 Гр, вероятность восстановления костного мозга низкая и гемопоэтические факторы роста следует назначать как можно скорее. Трансплантация стволовых клеток имеет ограниченный успех, но ее следует рассмотреть при облучении >7-10 Гр.

При вызванных радиацией и долго незаживающих язвах, можно использовать кожную пластику или другие хирургические методы лечения.

Профилактика радиационного поражения

Защита от радиационного воздействия состоит в предупреждении загрязнения радиактивными материалами и минимизации продолжительности воздействия, увеличении расстояния от источника радиации и экранирование источника. При проведении процедур визуализации с использованием ионизирующей радиации и особенно при лучевой терапии наиболее чувствительные части тела (например, грудь у женщин, половые органы, щитовидная железа), которые не подлежат обследованию или лечению, должны быть защищены свинцовым фартуком или экраном.

Хотя экранирование персонала с помощью свинцового фартука или коммерчески доступных экранов эффективно снижает воздействие низкоэнергетических рассеянных рентгеновских лучей при выполнении диагностического визуализирующего исследования, эти фартуки и экраны почти бесполезны для уменьшения воздействия высокоэнергетических гамма-лучей, продуцированных радионуклидами, которые будут, вероятно, использоваться при террористических актах или при выбросах во время аварий на атомных электростанциях. В таких случаях мероприятия, которые могут минимизировать радиационное заражение, включают использование стандартных мер предосторожности, проведение мер деконтаминации, изоляцию загрязненных пациентов, когда им не оказывается экстренная помощь. Весь персонал, работающий вблизи источников радиации, должен носить дозиметр, если есть риск излучения >10% максимальной разрешенной дозы (0,05 Зв).

Реакция общественности . После высокого радиактивного загрязнения, воздействие может быть снижено посредством следующих мер:

экранирования на месте;
эвакуации из пораженной зоны.

Лучший подход зависит от многих специфических составных, включая время, прошедшее после первого выброса, факт прекращения или продолжения выброса, погодные условий, доступность и тип убежища, условия эвакуации (например, транспорт, доступность транспортировки). Население должно следовать советам местных органов здравоохранения, передаваемым по радио или ТВ. Если рекомендовано укрытие, то бетонные или металлические сооружения, особенно подземные, являются лучшими (например, подвал).

Постоянные и четкие сообщения руководителей здравоохранения могут помочь уменьшить панику и снизить число неоправданных посещений отделения неотложной помощи и избежать его перегрузки. Такой план общения с населением следует разработать до любого происшествия. Также рекомендуется разработать план по снятию напряжения у населения.

Люди, живущие в зоне 16 км от атомной электростанции должны быть готовы принять таблетки калия иодида. Эти таблетки можно получить в местных аптеках или некоторых учреждениях здравоохранения.

Профилактические препараты. Показано, что препараты, защищающие от радиации, такие как соединения тиола с радикалсвязывающими свойствами, снижают смертность, если принимаются до или во время облучения. В этой категории препаратов амифостин является мощным инъекционным радиозащитным средством: он предупреждает ксеростомию (сухость во рту) у больных, получающих лучевую терапию. Хотя соединения тиола обладают хорошей эффективностью в защите от радиационного воздействия, они вызывают такие побочные эффекты, как снижение АД, тошнота, рвота и аллергические реакции. Другие экспериментальные препараты и химические соединения, как показано, также повышают выживаемость у животных, если даются до или во время облучения. Однако эти препараты могут быть очень токсичны в дозах, необходимых для обеспечения должной защиты, и в настоящее время ни одно из них не рекомендуется к использованию.

Радиационная токсикология изучает распределение, кинетику обмена и биологическое действие радиоактивных изотопов. Эти сведения на практике используются для установления и оценки предельно допустимых уровней содержания и поступления радиоактивных изотопов в организме воздухом, водой и пищей.

Облучение при попадании радиоактивных изотопов внутрь организма продолжается непрерывно, пока изотоп полностью не распадется или не будет выведен из организма. Иногда облучение длится годами или даже в течение всей жизни пострадавшего. При этом чаще всего наблюдается преимущественное облучение отдельных органов и систем организма.

Степень токсичности и специфика биологического действия радиоактивного изотопа определяется его физическими (вид и энергия излучения, период полураспада, доза излучателя), химическими (форма вводимого соединения, растворимость при рН тканей и органов, степень сродства к тканевым структурам) и физиологическими (путь поступления, величина и скорость всасывания радионуклида из депо, характер и тип распределения, скорость выведения из организма) свойствами, а также степенью радиочувствительности изучаемого объекта.

Биологически активные количества большинства радиоактивных изотопов имеют ничтожный вес. Количество Sr90, соответствующее 1 кюри, весит 6,9·10 -3 г, а предельно допустимая доза (2 мккюри) - всего 1,4·10 -8 г. Поражающее действие радиоактивных изотопов вызывается не их химическими свойствами, а излучением при распаде. Лишь у очень медленно распадающихся радиоактивных изотопов (U238, Th232 и др.) на первый план выступает не радиационная, а химическая токсичность. Радиоактивные изотопы могут поступать в организм через легкие (вдыхание аэрозолей, паров, дыма), желудочно-кишечный тракт (с водой и продуктами питания), кожу и раны. Для диагностики и терапии, помимо перечисленных, используют подкожное, внутримышечное, внутрибрюшинное и внутритканевое введение изотопов.

При вдыхании радиоактивные аэрозоли, проходя через дыхательные пути, частично оседают в носоглотке и полости рта и оттуда возможно их попадание в пищеварительный тракт; определенного размера частицы и газы попадают в легкие. В результате деятельности мерцательного эпителия некоторая доля частиц удаляется из дыхательных путей и тоже вследствие заглатывания поступает в желудочно-кишечный тракт.

Степень проникновения, величина и продолжительность задержки аэрозолей в легких зависят от их заряда, размера частиц и свойств ингалируемого соединения. В случае ингаляции плохо растворимых соединений при условиях, оптимальных для задержки аэрозолей в легких (размер частиц >0,5≤2 мк), около 25% радиоактивного вещества немедленно удаляется с выдыхаемым воздухом, 50% задерживается в верхних дыхательных путях и удаляется в течение нескольких часов в результате деятельности мерцательного эпителия. Из 25% аэрозолей, проникших в нижние дыхательные пути, 10% довольно быстро, также благодаря деятельности мерцательного эпителия, удаляются из легких, попадают в ротовую полость и заглатываются.

Оставшиеся 15% медленно исчезают из легких. Большая часть остающейся активности задерживается в легких или фагоцитируется и попадает в лимфатические узлы легких, где прочно фиксируется. Вследствие этого, а также малого объема лимфатических узлов по сравнению с массой легких концентрация плохо растворимых радиоактивных аэрозолей в лимфатических узлах в поздние сроки после вдыхания изотопа может в 100-1000 раз превышать таковую в легких. Хорошо растворимые соединения радиоактивных веществ быстро всасываются из легких и в зависимости от своих свойств различным образом распределяются в организме. Всасывание радиоактивных изотопов из желудочно-кишечного тракта зависит от химических свойств вводимого соединения и физиологического состояния организма. За редким исключением (окись трития) радиоактивные изотопы плохо всасываются через неповрежденную кожу.

Распределение в организме изотопов элементов, принадлежащих к одной группе периодической системы, имеет много общего. Элементы I основной группы (Li, Na, К, Rb, Cs) полностью резорбируются из кишечника, сравнительно равномерно распределяются по органам, относительно быстро выделяются с мочой. Элементы II группы (Са, Sr, Ва, Ra) хорошо всасываются из кишечника, избирательно откладываются в скелете, в несколько большем количестве выводятся с калом, чем с мочой. Элементы III основной и IV побочной групп, в том числе легкие лантаниды, актиниды и трансурановые элементы, практически не всасываются из кишечника, но, попадая тем или иным путем в кровь, избирательно откладываются в печени и в меньшей степени в скелете. Они выделяются преимущественно с калом. Элементы V и VI основных групп за исключением полония сравнительно хорошо всасываются из кишечника и выводятся почти исключительно (до 70-80%) с мочой в течение первых суток, поэтому в органах откладываются в сравнительно небольшом количестве.

Уменьшение радиоактивности в органах происходит в результате радиоактивного распада, перераспределения изотопов в организме или выведения из него. Эти процессы происходят одновременно и независимо друг от друга.

Физический распад радиоактивных изотопов (см.) подчиняется экспоненциальному закону, что означает постоянство доли радиоактивных атомов, распадающихся в единицу времени. Промежуток времени, за который первоначальная радиоактивность изотопа уменьшается вдвое, называется физическим периодом полураспада.

Для описания кинетики выведения изотопа из органов и тканей и из организма в целом пользуются экспоненциальной или степенной моделью. В первом случае для расчета количества изотопа, находящегося в организме, принимают, что выделение его идет с постоянной скоростью, т. е. за единицу времени выделяется определенная доля имеющегося в организме изотопа. Выведение изотопа чаще всего описывается суммой двух или нескольких экспонент. Это свидетельствует о том, что в органе или ткани существует несколько фракций изотопа, обладающих разной прочностью связи с тканевыми структурами и разной скоростью выведения.

В степенной модели рассчитывают количество задержанного в организме изотопа как функцию времени, прошедшего с момента попадания изотопа в организм. Описывающие эту зависимость математические уравнения находят опытным путем для каждого изотопа.

Скорость выведения радиоактивного вещества из организма (или органа) характеризуют биологическим периодом полувыведения, т. е. временем, за которое радиоактивность снижается вдвое только за счет выведения вещества. Отрезок времени, в течение которого радиоактивность в организме уменьшается наполовину благодаря радиоактивному распаду и выведению вещества из организма, называется эффективным периодом полураспада.

Токсичность радиоактивных веществ, как правило, оценивают величиной радиоактивности на единицу веса животного (мккюри/г, мкюри/кг и т. д.). Биологический эффект, однако, удобнее связывать с поглощенной дозой в тканях, органах и организме в целом, измеренной в радах (см. Дозы ионизирующих излучений). Величина дозы в радах может быть рассчитана из данных о количестве изотопа на единицу веса ткани, знания схемы его распада, т. е. вида и энергии излучения и эффективного периода полураспада.

Клиническая картина поражения, обусловленная хорошо резорбирующимися из места введения радионуклидами (Sr89, Sr90, Ва140, Cs137, Ra226, Н3), не зависит от пути их поступления в организм. В случае плохо резорбирующихся из депо радиоактивных изотопов (Y91, Y90, Ce144, Pu239, Po210) поражение в значительной мере определяется способом введения вещества и характеризуется преобладанием патологических процессов на месте введения изотопа.

При попадании радиоактивных изотопов, равномерно распределяющихся в организме, клиническая картина лучевого поражения в основном такая же, как и при воздействии из внешних источников радиации. При поражении, обусловленном попаданием радиоактивных изотопов, избирательно откладывающихся в костной ткани и печени, на первый план выступают изменения, связанные с местом воздействия излучателя. В частности, характерно возникновение опухолей костей, лейкозов, циррозов и новообразований печени.

Учитывая, что биологическое действие попавших в организм радиоактивных изотопов может быть устранено только после их выведения из организма, а возможности ускорения этого процесса пока весьма ограничены, важнейшее значение имеет профилактика отравления радиоактивными изотопами (см. Радиационная гигиена). Терапия поражений, вызванных радиоактивными изотопами, сводится к мерам, снижающим всасывание их из желудочно-кишечного тракта, ускорению выведения их из организма при помощи различных комплексообразователей и лечению интоксикации.

Лучевые повреждения - патологические изменения в организме, органах и тканях, развивающиеся в результате воздействия ионизирующего излучения. При проведении лучевой терапии отмечаются общие и местные лучевые повреждения. Общие реакции являются ранними изменениями. Местные лучевые повреждения в области локального облучения делят на ранние и поздние. Условно к ранним лучевым повреждениям относят изменения, развившиеся в процессе проведения лучевой терапии и в течение 100 дней после ее окончания. Радиобиологическое обоснование этих сроков включает время, необходимое для восстановления сублетальных повреждений. Лучевые повреждения, которые появляются позже 3 мес, часто спустя многие годы после лучевой терапии, называют поздними, или отдаленными, последствиями облучения.

В процессе проведения лучевого лечения могут появиться лучевые реакции - изменения, которые проходят в течение 2-4 нед часто без лечения.

У части больных отмечаются только ранние или только поздние местные лучевые повреждения. Клиническое проявление и течение лучевых повреждений обусловлены величиной и распределением во времени суммарной поглощенной дозы, а также толерантностью тканей в облучаемом объеме и, повидимому, индивидуальной чувствительностью.

В настоящее время типы нормальных тканей подразделяют на так называемые иерархические, или H-типа (от англ. hierarchy), и гибкие, или F-типа (от англ. flexible). Первый вид тканей различают по характеру клеток: стволовые, фракции роста, постмиотические зрелые клетки. Процессы при облучении в них протекают быстро, они являются ответственными за появление ранних лучевых повреждений. К ним относятся гемопоэтические клетки, слизистые оболочки, эпителий тонкой кишки. Ткани второго типа состоят из клеток, в которых процессы обновления идут медленно. К ним относятся ткани почки, печени, клетки центральной нервной системы. При облучении тканей гибкого типа возникают поздние лучевые повреждения.

Появление ранних лучевых повреждений связывают с функциональными нарушениями кровообращения, радиационной гибелью клеток и снижением процессов репарации в окружающих опухоль здоровых тканях. Ранние

повреждения в малой степени зависят от величины дозы за фракцию, имеют значение отношения α/β более 10 Гр, при этом укорочение общего времени курса облучения ведет к возрастанию их частоты и степени тяжести. Но ранние повреждения могут быстро регрессировать. Их появление не всегда свидетельствует о возникновении со временем поздних лучевых повреждений.

При развитии поздних лучевых повреждений выявляются морфологические изменения кровеносных и лимфатических сосудов. Постепенно эти изменения приводят к облитерации и тромбозу сосудов, склеротическим и другим изменениям. Появление поздних лучевых повреждений, возникающих спустя 3 мес после окончания лечения, зависит от дозы за фракцию, характеризуется значением отношения α/β от 1 до 5 Гр и не имеет связи с длительностью курса облучения. Поздние лучевые повреждения, как правило, требуют лечения, хотя изменения тканей носят практически необратимый характер.

Уровень необходимых туморицидных доз зачастую превышает уровень толерантности окружающих опухоль тканей и органов.

Толерантные дозы гамма-излучения для различных органов и тканей при фракционировании дозы по 2 Гр 5 раз в неделю (цит. по М. С. Бардычеву, 1996)

К основным факторам, влияющим на возникновение и степень тяжести лучевых повреждений, относятся величина и мощность поглощенной дозы; режим фракционирования дозы; объем облучаемых здоровых тканей; исходное состояние организма, облучаемых тканей - сопутствующие заболевания.

Увеличение суммарной дозы ведет к увеличению риска лучевых повреждений. Мощность дозы также прямо (но не линейной зависимостью) связана с вероятностью возникновения поздних повреждений. Режим фракционирования существенно влияет на прогноз лучевых повреждений. Сниже-

ние разовой дозы, суточное дробление дозы, использование расщепленных курсов облучения уменьшают появление поздних лучевых повреждений. Сопутствующие заболевания, которые сопровождаются ухудшением трофических процессов в тканях, такие как сахарный диабет, анемия, а также хронические воспалительные процессы в органах, попадающих в зону облучения, значительно увеличивают риск лучевых повреждений.

В настоящее время наиболее полной считается классификация Радиотерапевтической онкологической группы совместно с Европейской организацией по исследованию и лечению рака (RTOG/EORG, 1995). Классификация дополнена критериями Кооперативной группы исследователей для более точной характеристики преимущественно ранних токсических эффектов, так как современная лучевая терапия, как правило, применяется в сочетании с вводной, одновременной или адъювантной химиотерапией. В классификации повреждения оцениваются по шестибалльной шкале от 0 до 5 с учетом степени тяжести их проявлений, при этом символу «0» соответствует отсутствие изменений, а «5» - смерти пациента в результате лучевого повреждения.

Острые радиационные повреждения (RTOG)

Продолжение табл.

Окончание табл.

Шкала оценки поздних лучевых повреждений RTOG/EORTC

Продолжение таблицы

Окончание табл.

Профилактика лучевых повреждений включает рациональный выбор вида энергии излучения, учет особенностей распределения энергии в облучаемом объеме, а также распределение во времени, использование радиомодификаторов. К профилактическим мерам относятся обязательное лечение хронических сопутствующих заболеваний, назначение витаминов, ферментов, естественных или искусственных антиоксидантных препаратов. Местная профилактика предполагает не только лечение хронических процессов в органах, попадающих в объем облучения, но и дополнительное воздействие препаратами, улучшающими трофику тканей. Важным является лечение ранних лучевых реакций. Доказано защитное действие рационального использования радиомодикаторов.

Лечение поздних лучевых повреждений. Лечение поздних лучевых повреждений кожи строится с учетом клинической формы повреждения. Высокоэффективно использование низкоинтенсивного лазерного излучения. Применяют стероидные и витаминизированные масла. При лечении лучевого фиброза используют рассасывающие препараты: диметилсульфоксид, лидазу, глюкокортикоиды. Иногда приходится прибегать к радикальному иссечению поврежденных тканей с последующим кожно-пластическим замещением дефекта. В настоящее время лучевые повреждения кожи связывают с ошибками планирования и проведения лучевой терапии.

Для лечения поражений слизистой полости рта применяют естественные или искусственные антиоксидантные препараты: токоферол, аскорбиновую кислоту, экстракт элеутерококка, препараты триовит, ионол, дибунол, мексидол. Обязательно назначают щадящую диету, антибактериальную (с учетом индивидуальной чувствительности) и противогрибковую терапию.

В процессе лучевой терапии рака гортани целесообразно полоскание горла антисептическими средствами, ингаляции с противовоспалительными и улучшающими репарацию слизистой оболочки препаратами.

В лечении лучевых пульмонитов наиболее эффективны применение ингаляций 15-20-процентного раствора диметилсульфоксида, активная антибиотикотерапия, отхаркивающие средства, бронхолитическая терапия, общеукрепляющее лечение.

Лечение лучевых повреждений сердца проводят по общим принципам кардиологии в зависимости от вида проявлений осложнений - лечение нарушений ритма, ишемических изменений, симптомов сердечной недостаточности.

При лучевом эзофагите рекомендуется прием перед едой свежего сливочного масла, масла облепихи или оливкового масла.

Местное лечение лучевых повреждений кишки направлено на снижение воспалительных процессов в поврежденном участке кишки и на стимуляцию репаративных процессов. По рекомендациям М. С. Бардычева - автора многочисленных работ, посвященных профилактике и лечению лучевых повреждений, необходимо в течение недели применять очистительные клизмы с теплым настоем отвара ромашки, затем в течение 2-3 нед утром и вечером вводить с учетом уровня поражения 50-75-процентный раствор

димексида в сочетании с 30 мг преднизолона. В последующие 2-3 нед назначают масляные микроклизмы, мази метилурацила, каратолина, масла шиповника или облепихи. Интенсивные боли в прямой кишке следует купировать свечами метилурацила с новокаином, анестезином, платифиллином и преднизолоном. Ректовагинальные или везиковагинальные свищи диаметром до 1 см обычно при этом лечении закрываются в сроки от 6 до 12 мес. При ректальных свищах большего диаметра необходима операция для вывода сигмовидной кишки с формированием искусственного заднего прохода. При формировании в отдаленных сроках стенозов в облученных сегментах тонкой или толстой кишки проводят соответствующее хирургическое лечение.

Для профилактики возникающей при облучении поддиафрагмальных отделов диареи рекомендуются вяжущие и абсорбирующие средства (вяжущий сбор, крахмал, активированный уголь, энтеросорбенты), а для ее купирования используется имодиум. Для снятия тошноты и рвоты эффективны антиэметики в сочетании с седативными препаратами и витаминами группы В. Показано также назначение антиоксидантов - витаминов А (100 000 ЕД/сут.), С (по 1-2 г 2 раза в день). Для нормализации функции кишечника и профилактики дисбактериоза назначают ферментные препараты (фестал, энзистал, мезим форте) и бифидумбактерин (хилак-форте, вита-флор и т. п.). Рекомендуется рациональная и щадящая диета с исключением всех раздражающих продуктов (острое, соленое, жареное, специи, крепкие спиртные напитки и т. п.).

Лечение лучевых циститов включает интенсивную противовоспалительную терапию и стимуляцию репаративных процессов. Лечение состоит в применении антибиотиков в соответствии с индивидуальной чувствительностью, инстилляций в мочевой пузырь антисептических растворов и средств, стимулирующих репаративные процессы (растворы протеолитических ферментов, 5-процентного раствора димексида, 10-процентно- го дибунола или метилурацила). При возникновении стеноза мочеточника проводят бужирование или устанавливают стенты. При нарастании гидронефроза и угрозе уремии показано наложение нефростомы.

При лечении лучевых циститов и ректитов дополнение стандартных схем лечения облучением низкоинтенсивным лазером повысило эффективность лечения лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки.

Лучевые лимфостазы и слоновость конечностей часто развиваются в результате облучения регионарных лимфатических коллекторов или когда лучевое лечение сочетается с хирургическим (когда удаляются регионарные лимфатические коллекторы). Лечение заключается в восстановлении путей лимфооттока с помощью микрохирургического лимфовенозного шунтирования.

Особое значение поддерживающей неспецифической лекарственной терапии должно придаваться при крупнопольном облучении. Для борьбы с панцитопенией назначают соответствующую гемостимулирующую терапию (дексаметазон, препараты колониестимулирующего фактора). Всем больным показано назначение антиагрегантов и средств, улучшающих

микроциркуляцию (трентал, курантил, теаникол, эскузан). Для купирования лучевых реакций эффективна также низкоинтенсивная системная лазертерапия.

В плане снижения риска лучевых повреждений важными представляются стратегические подходы к использованию методов и средств, снижающих влияние пострадиационных эффектов на нормальные ткани, таких как лазерное излучение, гипокситерапия и другие радиопротекторы и иммуномодуляторы.