Ликвидация малярии как массового заболевания. Ликвидация малярии в ссср

Как массового заболевания в СССР, основными требованиями профилактики в нашей стране являются раннее выявление и лечение больных, а также борьба с переносчиком. Для раннего выявления больных и паразитоносителей нужно обязательно исследовать кровь на малярию у всех лихорадящих больных, прибывших из неблагополучных по малярии местностей и из-за рубежа. Для борьбы с с целью истребления личинок применяют ларвициды (см.), для истребления окрыленных комаров - стойкие инсектициды (ДДТ, гексахлоран, хлорофос и др.), отпугивающие средства (см. ). При въезде в эндемические по малярии районы проводят индивидуальную химиопрофилактику. Принимают производные 4-аминохинолина (хлорохин, резохин и др.) по 0,5 г 1 раз в неделю во время пребывания в эндемическом очаге и в течение 4 недель после выезда из него. Переболевшие малярией подлежат диспансерному наблюдению в течение двух лет.

Профилактика . Для индивидуальной химиопрофилактики малярии принимают 4-аминохинолиновые препараты (хингамин, хлорохин, резохин и др.) в дозе 0,3 г основания в сутки 2 дня в неделю (подряд или с интервалом в 1-3 дня), всего 0,6 г. Можно назначать бигумаль по 0,3 е также в течение 2 дней в неделю. Прием препаратов начинают за 2 недели до приезда в очаг малярии и продолжают в течение 3-4 недель после выезда из него. Поскольку химиопрофилактика не обеспечивает излечения от малярии, после выезда из гиперэндемичных очагов малярии рекомендуется провести курс лечения.

В недалеком прошлом борьба с малярией практически имела целью лишь снижение заболеваемости. При этом ежегодно проводились трудоемкие и дорогостоящие, но малоэффективные мероприятия по истреблению переносчика. Бонификация (очистка водоемов от растительности и наносов, ликвидация мелких водоемов, не имеющих хозяйственного значения), мелиорация (регулирование водного режима местности - строительство водосточных каналов, осушение и т. д.), нефтевание, обработка парижской зеленью и пр. анофелогенных водоемов для освобождения их от личинок комара (деларвация) только на сравнительно короткое время и на ограниченных территориях обеспечивали некоторый успех.

С 1944-1945 гг. для истребления окрыленных комаров рода Anopheles стали применять опрыскивание помещений (жилых и хозяйственных строений) стойкими инсектицидами (ДДТ, гексахлоран, хлорофос и др.). Применение стойких инсектицидов настолько сокращает сроки жизни самок комара, что они не доживают до тех сроков, когда в их слюнных железах могут появиться спорозоиты. Это приводит к прекращению передачи инфекции. Практическое значение стойких инсектицидов в борьбе с окрыленными комарами рода Anopheles заключается в высокой эпидемиологической эффективности, сравнительной дешевизне и малой трудоемкости. Обработка помещений проводится 1-2 раза в сезон, расход ДДТ 1-2 г/м 2 . Истребление окрыленных комаров инсектицидами, обладающими длительным сроком остаточного действия, по эпидемиологической эффективности превосходит любое из известных противомалярийных мероприятий.

В 1953 г. комитет экспертов по малярии ВОЗ высказался в пользу реальности ликвидации малярии во всем мире, а в 1955 г. 8-я ассамблея ВОЗ приняла по этому вопросу специальное решение. Программа ликвидации малярии имеет четыре фазы: подготовительную, атаки, консолидации и поддержания. Подготовительная фаза не должна продолжаться более года; в это время уточняется эпидемиологическая обстановка, разрабатывается план мероприятий, комплектуются и подготавливаются персонал, оборудование, транспорт. Затем начинается фаза атаки, она обычно длится 3-4 года, в течение которых проводится сплошная обработка помещений. К фазе консолидации переходят тогда, когда на защищаемой территории заболеваемость малярией не превышает 5 случаев на 10 000 населения; она продолжается 3 года, в течение которых ликвидируются остаточные очаги малярии, организуются эпидемиологический надзор, исследование крови населения (не менее 10% в наиболее пораженных ранее районах). Если не выявляются новые местные случаи малярии, начинается фаза поддержания; она не требует специального штата и проводится существующей медицинской сетью. Лечение больных малярией проводится на всех фазах. Массовое применение медикаментов (химиопрофилактика) используется при наличии показаний. Ларвицидные мероприятия ограничиваются районами, где обработка помещений оказывается недостаточно эффективной.

Недостатком программы ВОЗ по ликвидации малярии является известная недооценка мероприятий по активному выявлению больных и их лечению; это затрудняет реализацию программы.

К этому отряду относятся малярийные плазмодии - возбудители малярии у рептилий, птиц и многих видов млекопитающих. Для человека патогенны четыре вида:

• Plasmodium vivax - возбудитель трехдневной малярии,
• P. malariae - возбудитель четырехдневной малярии,
• P. falciparum - возбудитель тропической малярии,
• P. ovale - возбудитель малярии типа трехдневной.

Друг от друга эти виды малярийных плазмодиев отличаются морфологическими и биологическими особенностями, сроками развития в организме человека и характером вызываемого заболевания.

Окончательными хозяевами плазмодиев - возбудителей малярии человека являются комары рода Anopheles, получившие название малярийных, промежуточный хозяин - человек.

Жизненный цикл малярийных плазмодиев на примере P. vivax представлен на рис. 1.

1. Тканевой цикл - преэритроцитарная шизогония

Заражение человека происходит в результате укуса зараженного комара. Вместе со слюной зараженного комара в кровь человека попадают плазмодии на стадии спорозоитов. Током крови спорозоиты разносятся по всему телу и проникают в клетки печени. В клетках печени они проходят тканевую (преэритроцитарную) часть цикла развития: приобретают округлую форму, растут, превращаются в стадию шизонта и приступают к делению путем шизогонии. Из каждого шизонта возникает множество одноядерных тканевых мерозоитов (1000-5000 особей в зависимости от вида плазмодия). Процесс тканевого развития у P. falciparum длится около 6 сут, а у P. vivax - от 8 сут до нескольких месяцев. Внеэритроцитарная часть цикла соответствует основной части инкубационного (скрытого) периода болезни. У всех плазмодиев, патогенных для человека, преэритроцитарный цикл происходит однократно.

При разрушении печеночной клетки часть тканевых мерозоитов снова проникает в клетки печени, где развивается новая генерация тканевых шизонтов. Другая часть тканевых мерозоитов попадает в кровяное русло и внедряется в эритроциты. Начинается эритроцитарная часть цикла развития.

1. Эритроцитарный цикл - эндоэритроцитарная шизогония

В последующем вакуоль постепенно уменьшается, объем цитоплазмы увеличивается и активно образуются псевподии. Шизонт быстро растет за счет поглощения гемоглобина эритроцита, выпускает псевдоподии и амебовидно двигается внутри эритроцита. Это и дало основание один из видов плазмодиев назвать P. vivax (т. е. живой). Данная стадия развития получила название амебовидного шизонта.

После нескольких циклов бесполого размножения начинается подготовка к половому процессу. Часть мерозоитов, проникнув в эритроциты, развивается не в шизонты, а половые формы. Из них образуются гаметоциты (незрелые половые особи), морфологически отличающиеся от шизонтов более крупными размерами, округлой формой и более темным ядром. Различают женские особи - макрогаметоциты и мужские - микрогаметоциты. В организме человека размножения и дальнейшего развития гаметоцитов не происходит. Дальнейшее их развитие возможно лишь в теле комара рода Anopheles, в котором происходит процесс полового размножения и спорогония.

1. Половое размножение и спорогония

Гаметоциты попадают в желудок самки комара в процессе питания кровью человека, больного малярией. В желудке комара они начинают развиваться, превращаясь из макрогаметоцитов в зрелые половые формы, или макрогаметы. В процессе созревания микрогаметоцит несколько раз делится, образуя 5-6 нитевидных микрогамет. Макрогаметоцит увеличивается в размерах и превращается в макрогамету. После оплодотворения образовавшаяся зигота приобретает вытянутую форму, становится подвижной оокинетой, проходит через стенку желудка комара и останавливается в наружном его слое, где покрывается оболочкой, сильно увеличивается в размерах и тогда уже носит название ооцисты. Затем начинается процесс спорогонии, в результате которого при делении ядра и цитоплазмы внутри ооцисты образуется огромное количество спорозоитов (до 10 000). Оболочка созревших ооцист лопается, и спорозоиты проникают во все органы комара. Наибольшее количество их скапливается в слюнных железах. При укусе вместе со слюной комара в кровь человека попадают и спорозоиты, которые затем внедряются в клетки печени.

Таким образом, для человека инвазионной стадией является спорозоит, а для комара - макро- и микрогаметоциты.

Для развития плазмодия в теле комара необходима определенная минимальная температура. Для P. vivax - не ниже 14,5°С, поэтому в районах с коротким и холодным летом отсутствуют местные заболевания малярией.

Еще в 30-х годах задача ликвидации малярии в СССР ставилась Е. И. Марциновским и П. Г. Сергеевым. Но тогда предстояло бороться лишь с массовым распространением заболевания путем планового проведения противомалярийных мероприятий. В 1949 г. была поставлена задача ликвидации малярии как массового заболевания, т. е. доведения заболеваемости до 10 на 10 000 населения. Эту задачу можно было решить благодаря высокой эффективности применения стойких контактных инсектицидов и усиления лечебно-профилактических мероприятии. В 1951 г. выдвигается задача полной ликвидации малярии и начинается разработка планов ее ликвидации (П. Г. Сергиев, 1953).

В 1945-1948 гг. возникли и начали реализоваться планы полного оздоровления от малярии ряда стран и территорий с небольшой эндемичной по малярии зоной (о. Кипр, Венесуэла, Италия, США). В 1954 г. 19-я Панамериканская санитарная конференция приняла решение о ликвидации малярии на американском континенте, а в 1955 г. VIII Ассамблея Всемирной организации здравоохранения - о ликвидации малярии во всем мире. Ликвидация малярии стала, таким образом, первой глобальной проблемой здравоохранения.

Для большинства других стран , в которых борьба с малярией в прежние годы не проводилась или велась в ограниченных масштабах, Всемирная организация здравоохранения рекомендовала специальную четырехфазную программу работ по ликвидации малярии:

1) подготовительная фаза продолжительностью в I год - обследовательская работа, разработка плана, подготовка кадров;
2) фаза наступления, атаки (4 года)-сплошная обработка помещений инсектицидами остаточного действия с целью полного перерыва передачи инфекции,
3) фаза консолидации, эпидемиологического надзора (3 года) - выявление и ликвидация остаточных очагов малярии и внедрение мероприятий по профилактике завоза малярии на оздоровленную территорию.
4) фаза поддержания (после ликвидации малярии) (6-й доклад комитета экспертов ВОЗ. 1957; Ратрапа, 1963).

Медикаментозные мероприятия включаются в программу работ в фазе наступления. Если их проведение начинается поздно, то замедляются темпы ликвидации.
В СССР , как показано выше, темпы ликвидации малярии были очень высоки. Ликвидация малярии в республиках, областях, краях была закончена, как правило, в течение 7-10 лет с момента начала энергичного проведения мероприятий. В отдельных очагах ликвидация малярии была достигнута уже на третий - четвертый год работы (Н. Н. Духанина, Г. Е. Гозодова и др., 1964).

Ежегодно в период проведения работ по ликвидации составлялся (П. Г. Сергеевым) прогноз снижения числа заболеваний малярией по республикам, который был основан на учете эффективности применяемых комплексов мероприятий в конкретной эпидемиологической обстановке различных республик.

Аналогичный ход заболеваемости малярией наблюдался и в остальных союзных республиках. Ежегодно число случаев малярии на 30-70% снижалось по сравнению с предыдущим годом (П. Г.Сергиев, М. Г. Рашинз, Н. Н. Духанина, 1961).

В отдельных местностях некоторых стран, где малярия была ликвидирована, но где были преждевременно прекращены противомалярийные мероприятия, возобновилось распространение малярии.

В СССР особое внимание уделяется проведению мероприятий по закреплению достигнутой ликвидации малярии и систематической проверке и подтверждению фактического отсутствия случаев малярии.

В СССР установлены критерии достоверности ликвидации малярии, проведен опыт проверки достоверности ликвидации малярии в Северном Таджикистане и разработана методика проверки (А. Я. Лысенко, Е. С. Калмыков, О. Л. Лосев, А. Т. Колопицкий, 1965).

Страны находятся на разных отрезках пути к элиминации малярии. Темпы прогресса зависят от прочности национальных систем здравоохранения, уровня инвестиций в борьбу с малярией и ряда других факторов, включая биологические детерминанты, окружающую среду и социальные, демографические, политические и экономические условия в странах.

Главную роль в деятельности по элиминации малярии играют министерства здравоохранения эндемичных стран. По мере приближения к элиминации страны продолжают получать техническую помощь от ВОЗ и партнеров и, в некоторых случаях, финансовую поддержку со стороны Глобального фонда и других доноров. Однако основное финансирование деятельности по элиминации малярии осуществляется за счет внутренних ресурсов.

Страны с тяжелым бременем

В странах с высокими и средними уровнями передачи малярии национальные программы по борьбе с малярией ориентированы на максимальное уменьшение числа случаев заболевания малярией и смерти от нее. Это может быть достигнуто благодаря обеспечению доступа к рекомендуемому ВОЗ пакету эффективных методик, позволяющих предотвращать, диагностировать и лечить малярию среди всех людей, подвергающихся риску заболевания.

Этот пакет методик, включающий методики по качественной борьбе с переносчиками инфекции, химиопрофилактике, диагностическому тестированию и лечению пациентов с подтвержденной малярией, может способствовать значительному снижению заболеваемости и смертности. Критерием успеха является снижение уровней заболеваемости малярией и смертности от нее.

Страны с тяжелым бременем болезни могут также прилагать усилия для продвижения к элиминации малярии путем усиления и оптимизации мер по профилактике и лечению малярии и укрепления системы эпиднадзора за малярией.

Страны, приближающиеся к элиминации

В некоторых странах, приближающихся к элиминации, высокая доля случаев заболевания выявляется среди мигрантов и мобильных групп населения, живущих в труднодоступных районах, часто на границе с другими странами. Инфекции, ввезенные приезжими и мигрантами, необходимо быстро выявлять и лечить.