Анемия у вич-инфицированных. Гематологические проявления вич-инфекции, описание симптомов болезни, профилактика, причины, последствия болезни и ее лечение Журнал анемия у вич инфицированных

Как показали многочисленные исследования, анемия может встречаться у пациентов с ВИЧ. Соответствующая терапия этих состояний зависит от диагноза.

Использование ВААРТ для коррекции анемии у ВИЧ-инфицированных.

Вышеописанные групповые исследования документировали эффективность ВААРТ в отношении анемии у большинства пациентов при применении дольше шести месяцев.

Использование эритропоэтина для лечения анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Снижение толерантности к эритропоэтину (blunted response to erythropoietin) часто сопровождает ВИЧ-инфекцию, приводя к анемии, требующей лечения. В обычной ситуации при развитии анемии повышение продукции эритропоэтина корректирует ее. Однако при ВИЧ-инфекции нормальный компенсаторный ответ эритропоэтина на снижение числа эритроцитов нарушен, что приводит к неспособности костного мозга реагировать на анемическое состояние. Механизмом такого нарушения продукции эритропоэтина является посттранскрипционный дефект продукции эритропоэтина, с нормальной молекулой РНК эритропоэтина, но сниженной продукцией нормального белка эритропоэтина. К тому же у ВИЧ-инфицированных пациентов описано развитие аутоантительных реакций к эритропоэтину, что приводит к анемии. Сейчас множественные исследованияљ показали благотворное влияние эритропоэтина у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией, функция костного мозга которых была подавлена ВИЧ, или другими хроническими инфекциями или воспалительными процессами.

Эритропоэтин также эффективен при лечении анемии, вызванной зидовудином или другими препаратами, включая противоопухолевые химеопрепараты, супрессирующие костный мозг. Исходный уровень сывороточного эндогенного эритропоэтина предопределяет, у каких пациентов ожидать ответа на терапевтическое использование эритропоэтина. Пациенты с уровнем эндогенного эритропоэтина 500 - нет. Эритропоэтин назначается подкожно в дозе 100-200 мг/кг массы тела, три раза в неделю до нормализации уровня эритроцитов, далее раз в одну-две недели нормальной концентрации гемоглобина. Недавние испытания продемонстрировали эквивалентную эффективность введения 40,000 единиц эритропоэтина раз в неделю в сравнении с трехразовым назначением. Подобные назначения обещают повышение гематокрита, значительно уменьшают число заместительных трансфузий эритроцитарной массы и ощутимо улучшают качество жизни. Недавние данные Spectrum of Disease Study иљ исследования Моора и коллег показали что коррекция анемии связана с увеличением выживаемости. Токсичность эритропоэтина крайне редка, заключается главным образом в локальной болезненности на месте инъекции, незначительном повышении температуры и сыпи. Однако при контрольном исследовании данные побочные эффекты наблюдались и при применении плацебо.

Недавно консилиум специалистов по СПИДу утвердил эффективность использования эритропоэтина при лечении анемии у ВИЧ-инфицированных больных. У пациентов, уровень эндогенного эритропоэтина которых менее 500 IU/L, и нет ответа на препараты, при условии исключения скрытого дефицита железа, В12, фолата и других подобных причин.

Влияние терапии эритропоэтина на продолжительность и качество жизни.

Как обсуждалось ранее, Spectrum of Disease Study документировало вероятность развития анемии у 36,9% ВИЧ-1инфицированных пациентов с клиническими проявлениями СПИДа, 12,1% пациентов с иммунологическими проявлениями СПИДа (уровень CD4+ клеток <200 в мм3) и у 3,2% ВИЧ-инфицированных людей без каких-либо проявлений. Анемия ассоциирована с повышенным риском смерти при отсутствии других факторов. Риск смерти у анемизированных пациентов с уровнем CD4+ клеток<200 - на 148%, выше чем у тех CD4+клетки которых>200 в мм3, а у них соответственно на 58 % выше чем у наблюдаемых неанемизированных пациентов. Что интересно, риск смерти на 170% выше у пациентов, с рецидивирующей анемией, в сравнении с теми, у которых анемия стойкая.љ

Важность лечения анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов показали Мооре и коллеги, которые наблюдали за 2348 ВИЧ-инфицированных пациентов с 1989 по 1996 годы. Среди них у 21% развилась анемия (НЬ<94 г/л). Как и в исследовании Салливана с коллегами развитие анемии при условии контроля других прогностических факторов было связано с сокращением жизни. Примечательно, что применение эритропоэтина было причастно к снижению смертности.

Также было продемонстрировано, что лечение анемии всегда соотносится с улучшением качества жизни. Завершены исследования касающиеся качества жизни пациентов, подвергающихся химиотерапии при онкологии. Так в исследовании 2342 пациентов проведенном Гласби и коллегами, эритропоэтин был назначен 3 раза в неделю на 4 месяца. Эритропоэтин был эффективен в отношении улучшения функционального состояния и качества жизни у анемизированных онкологических больных в дополнение к своему эффекту в виде поднятия уровня гемоглобина. Второе крупное исследование было проведено Деметри и коллегами среди 2289 анемизированных онкологических больных, которые получали химиотерапию, принимая эритропоэтин в дозе 10,000 единиц 3 раза в неделю в течение четырех месяцев.

љБыло установлено значительное улучшение качества жизни, напрямую связанное с повышением уровня гемоглобина ассоциированного с эритропоэтином. Интересно, что улучшение качества жизни не зависит от ответа на химиотерапию, с очевидным улучшением как у ответивших так и у не ответивших на каждый конкретный режим химиотерапии. Габрилов и коллеги также показали значительное улучшение качества жизни у 3012 пациентов с немиелоидной малигнизацией, получавших еженедельно 40,000-60,000 единиц эритропоэтина. Эти данные помогают понять значимость показателей гемоглобина для улучшения жизни у больных раком и дополнительную важность цифр гемоглобина для определения уровня жизни у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Некоторые исследователи оценили влияние эритропоэтина на анемию и уровень жизни пациентов с ВИЧ. Абрамс и коллеги обследовали 221 человека в community-based, multicenter, open-label study. Пациенты получали 4200 мг/нед зидовудина в дополнение к другим антиретровирусным агентам, и все имели уровень гемоглобина <110 г/л. В среднем уровень гемоглобина поднимался на 25 г/л. Более того, статистически значимое улучшение качества жизни было связано с улучшением уровня гемоглобина. Интересно, что положительная динамика не была связана с какими-либо изменениями уровняљ CD4+клеток. Еще ранее Ревиски и коллеги установили эффективность применения эритропоэтина в отношении уровня жизни у 251 пациента с ВИЧ-инфекцией и анемией (гематокрит<30%). Коррекция анемии при уровне гематокрита 38% и выше без дополнительных гемотрансфузий наблюдалась в течение 24 недель у 34% пациентов. Эти пациенты были в значительной мере удовлетворены уровнем своего здоровья, общим самочувствием, энергичностью и наблюдались амбулаторно. Также была показана эффективность еженедельного приема эритропоэтина в отношении уровня гемоглобина и объективного улучшения качества жизни в группе из 786 человек, получавших профилактическое лечение. В этом исследовании 75% пациентов отреагировали подъемом уровня гемоглобина как минимум на 10 г/л, с подъемом через четыре месяца среднем на 27 г/л.љ The mean Linear Analogue Scale (LASA) Quality of Life measure increased by 41%, while the MOS-HIV overall quality-of-life measure increased by 37%.

Потенциальная роль Дарбопоэтинаљ Альфа.

Дарбопоэтин альфа известен как новый белок-стимулятор эритропоэза (NESP), действующий на эритроциты таким же образом как и эритропоэтин, но отличающийся от него по химической структуре. Дополнительное присутствие остатка сиаловой кислоты увеличивает период его полувыведения, что позволяет уменьшать дозировку по сравнению с обычным эритропоэтином. Недавние исследования установили эффективность NESP в дозе 2,25-4,5 мкг/кг один раз в неделю у пациентов с онкологией, среди которых примерно у 70-80% гемоглобин вернулся к нормальным показателям. Другой режим дозирования, когда NESP назначался каждые 2 или 3 недели также признан эффективным. В настоящее время еще нет декларации об использовании NESP при ВИЧ/СПИД. Проводятся множественные проспективные исследования, пытающиеся определить эффективность и токсичность NESP при лечении анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов. Ожидаются результаты, подобные уже продемонстрированным с рекомбинантным человеческим эритропоэтином.

Использование заместительных гемотрансфузий при коррекции анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Гемотрансфузии играют важную роль в курации острых кровопотерь, также периодические трансфузии необходимыљ в качестве симптоматической терапии при хронической кровопотере или медикаментозной супрессии эритропоэза.љљ Однако трансфузии всегда сопряжены с разного рода рисками, такими как инфицирование, аллоиммунизация, трансфузионные реакции и фебрильные негемолитические трансфузионные реакции. В группе ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих в течение 1-2 недель заместительные гемотрансфузии, было документированољ повышение уровней ВИЧ-1 р24 антигена и ВИЧ-1 РНК. Также в подобной ситуации документируется увеличение оппортунистических инфекций. Важно, что у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих гемотрансфузии, повышается риск смерти. Недавно проведено проспективное исследование 531 пациентаљ с ВИЧ и СМВ - инфекциями. Рандомизировано проведение љтрансфузий эритроцитов с использованием лейкоцитарного фильтра и без фильтра, установлен љэффект в каждом из них в отношении плазменного уровня РНК ВИЧ-1, СD4+ клеток, и цитокинов. Кроме того, трансфузии через фильтр оказались невыгодными по сравнению с немодифицированными. Пока научного обоснования патологического иммуномодуляторного эффекта гемотрансфузий не существует, данные наблюдений наводят на мысль о возможности некоторых из этих эффектов, вероятно связанных с повышенным риском рецидива онкологических процессов или инфекции. Следовательно, переливание крови стоит оставить для ВИЧ-инфицированных пациентов, нуждающихся в срочной коррекции анемии, при наличии кардиоваскулярных и других симптомов.

Заболевания крови при СПИДе (ВИЧ-инфекции)

Гематологические нарушения

Гематологические нарушения возможны на любой стадии ВИЧ-инфекции. Могут пострадать клетки любого ростка кроветворения, костный мозг, свертывающая система - как вместе, так и по отдельности. Причины разнообразны и включают миелотоксичность лекарственных средств (например, зидовудина, ганцикловира), прямое действие ВИЧ, инфильтрацию костного мозга опухолевыми клетками и возбудителями инфекций (например, Mycobacterium avium-intracellulare), нарушения питания.

Анемией страдают более 60% больных СПИДом. Обычно это нормоцитарная нормохромная анемия с повышенными запасами железа, которая со временем усугубляется. При лечении зидовудином возможен макроцитоз.

Дифференциальный диагноз должен включать желудочно-кишечное кровотечение, инфильтрацию костного мозга, миелотоксическое действие препаратов (в частности, зидовудина и дапсона). Миелотоксичные препараты отменяют, лечат сопутствующие заболевания и назначают препараты эритропоэтина. За больным внимательно наблюдают.

Лейкопению обнаруживают у 75% ВИЧ-инфицированных с клиническими проявлениями болезни и у 20% без клинических проявлений. Лекарственную нейтропению часто вызывают зидовудин, высокие дозы триметопри-ма/сульфаметоксазола, ганцикловир, интерферон а и противоопухолевые средства. В лечении нейтропении у ВИЧ-инфицированных эффективны препараты Г-КСФ.

Тромбоцитопения была описана еще в самом начале пандемии СПИДа. Патогенез ее, как полагают, сводится к аутоиммунной, опосредованной IgG деструкции тромбоцитов в крови. Болезнь возникает довольно рано, когда число лимфоцитов CD4 еще превышает 200 в мкл. Нормализация числа тромбоцитов обычно предшествует развитию СПИДа.

Сильные кровотечения встречаются редко. Общий анализ крови выявляет изолированную тромбоцитопению, при исследовании костного мозга обнаруживают повышенное содержание мегакариоцитов.

Лечение

Зидовудин (в составе антиретровирусной терапии) восстанавливает число тромбоцитов, причем его эффект сохраняется долго. У половины больных эффективен преднизон внутрь, но риск усугубления иммунодефицита перевешивает пользу от такого лечения. Нормальный иммуноглобулин для в/в введения быстро помогает 75% больных, но такое лечение дорого и сопряжено с высокой частотой рецидивов. В упорных случаях прибегают к спленэктомии.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лабораторная характеристика анемии при ВИЧ-инфекции

На правах рукописи

СТЕПАНОВА Екатерина Юрьевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНЕМИИ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2010

Официальные оппоненты:

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Хасанова Гулынат Рашатовна.

Хаертынова Ильсияр Мансуровна;

доктор медицинских наук, профессор

Михайлова Елена Владимировна.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « 6 » октября 2010 г. в /V часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» по адресу: Саратов, ГСП, ул. Большая Казачья, д. 112.

С диссертацией молото ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Козлова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Разработка и внедрение схем высокоактивной ангиретровирусной терапии позволили коренным образом изменить прогноз для жизни ВИЧ-инфицированных пациентов. Продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов при своевременном назначении противовирусного лечения и высокой степени приверженности не должна существенно отличаться от таковой в общей популяции (Broder S., 2010). В связи с этим, всё большее внимание уделяется улучшению качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов.

Многие исследования показывают, что одним из факторов, оказывающих отрицательное влияние на качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, является анемия (Breitbari W., McDonald M.V., Rosenfeld В., 1998; Volberding P.A., 2002; Semba R.D., Martin B.K., Kempen J.H. et al., 2005). Кроме того, наличие анемии ассоциировано с повышением заболеваемости и смертности у пациентов с ВИЧ-инфекцией (Berhane К., Karim R., Cohen М.Н. et al., 2004; Volberding P.A., Levine A.M., Dieterich D. et al., 2004). Проблема анемии крайне актуальна при ведении ВИЧ-инфицированных пациентов ещё и потому, что, являясь плохим прогностическим критерием, она широко распространена среди этой категории больных. Причин высокой частоты анемии при ВИЧ-инфекции множество: помимо факторов, вызывающих анемию в общей популяции, существенную роль играют факторы, специфичные для ВИЧ-инфекции (Semba R.D., Shah N, Klein ILS. et al., 2002; Baillou С., Simon A., Leclercq V. et al., 2003; Snopkova S., Matyskova M., Husa P. et al., 2005; Florea A.V., Ionescu D.N., Melhem M.F., 2007). В большинстве случаев анемия у пациентов с ВИЧ-инфекцией является мультифакториальным процессом, включающим железодефицитное и железоперераспределиггельное состояния, воздействие лекарственных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции и оппортунистических инфекций, и, наконец, влияние самого вируса иммунодефицита, а также возбудителей сопутствующих инфекций. Для осуществления рационального диагностического поиска и своевременного адекватного лечения необходимо чёткое понимание возможных вариантов развития анемии при ВИЧ-инфекции. Распространенность анемии в популяции ВИЧ-инфицированных, её этиологическая структура зависят от многих факторов, таких как уровень жизни населения, характер питания, спектр оппортунистических заболеваний, свойственный данному региону. Видимо, поэтому результаты исследований данного вопроса, полученные в разных

странах, крайне противоречивы. В доступной нам отечественной литературе мы не нашли работ, посвященных комплексному исследованию проблемы анемии в популяции людей с ВИЧ-инфекцией. Объект и предмет исследования

Объектом исследования явилась популяция ВИЧ-инфицированных пациентов, г. Казань. На этапе анализа заболеваемости анемией - 2140 карт пациентов; на этапе оценки качества жизни в зависимости от наличия анемии -88 пациентов (62 пациента с анемией и 26 - без анемии); на этапе клинико-лабораторной характеристики анемии при ВИЧ-инфекции - 86 пациентов.

Предмет исследования - вероятность развития анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией, итоговые физическая и ментальная компоненты качества жизни по шкале БР-Зб, эритроцитарные индексы и показатели обмена железа. Цель исследования

Для улучшения диагностики и лечения анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов провести анализ клинико-лабораторных и эпидемиологических данных этой категории пациентов.

Для достижения цели необходимо решение следующих задан:

3. Дать характеристику клинических симптомов, оценить изменения эритроцигарных индексов и компонентов метаболизма железа у больных ВИЧ-инфекцией с анемией.

Методы исследования

В зависимости от этапа исследования проводились: эпидемиологический анализ данных, оценка качества жизни с использованием опросника ЗЬ"-Зб, общеклиническое обследование, современные инструментальные и лабораторные методы исследования.

Достоверность полученных данных и их научная новизна

Для получения достоверных результатов исследования проведено достаточное количество экспериментов. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием современных методов анализа и детально аргументированы. Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программ СТАТИСТИКА 7.0, SPSS Statistics 17.0 и Microsoft Exell 2007.

При проведении эпидемиологического анализа для оценки выживаемости до развития анемии был выбран метод Каплана-Майера. Точность полученных величин выживаемости оценивалась по формуле Гритуда путем вычисления стандартной ошибки с последующим определением 95%-ного доверительного интервала для каждого момента выбывания из статистической совокупности. Сравнение выживаемости в группах проводилось при помощи лог-рангового теста Мантеля-Хензеля.

Нормальность распределения количественного признака в вариационном ряду оценивали с помощью критерия Шапиро-Ушка. Данные, подчиняющиеся закону нормального распределения, представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. Данные, не подчиняющиеся закону нормального распределения, представлены в виде медианы и крайних значений вариационного ряда. Если две сравниваемые совокупности подчинялись закону нормального распределения, использовали критерий Стьюдента, если нет -критерий Манна-Уитни. При сравнении более двух групп для количественных признаков, подчиняющихся закону нормального распределения, применялся дисперсионный анализ. Если сравниваемые совокупности не подчинялись закону нормального распределения, использовался критерий Краскела-Уомиса с последующим попарным сравнением при помощи теста Манна-Уитни и поправкой Бонферони. При сравнении групп по качественным признакам был применен метод Пирсона. При сравнении групп до и после лечения использовали Т-критерий для связанных групп. Для оценки связи между признаками применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Уровень статистической значимости р считали равным 0,05.

больший, в сравнении с мужчинами, риск развитая анемии у женщин с течением ВИЧ-инфекции.

Установлены связи вида и тяжести анемии с такими клинико-лабораторными показателями, как степень иммуносупрессии, наличие оппортунистических заболеваний, вирусная нагрузка.

Определено положительное влияние антиретровирусной терапии на уровень гемоглобина пациентов с анемией хронического заболевания.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты проведенного исследования выявляют факт значимой угрозы развития анемии с течением ВИЧ-инфекции и определяют наиболее вероятные сроки ее развития, что позволяет прогнозировать ее формирование у пациентов. Дано описание эпидемиологических особенностей развития анемии в популяции ВИЧ-инфицированных.

Установлен значительный вклад анемии хронического заболевания в этиологическую структуру анемий в группе больных с выраженной иммуносупрессией. Это существенно сужает показания к назначению препаратов железа и определяет значимость АРВТ и лечения оппортунистических инфекций для купирования анемии.

Материалы диссертации могут быть использованы в учебном процессе (в преподавании инфекционных болезней), в научной работе (для дальнейшего

изучения проблемы анемии в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов), в практическом здравоохранении для улучшения дифференциальной диагностики анемии и оптимизации терапии заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

3. Вклад каждого вида анемии в этиологическую структуру зависит от выраженности иммуносупрессии, величины вирусной нагрузки, наличия оппортунистических заболеваний и тяжести анемии. Прогрессирование ВИЧ-инфекции сопровождается возрастанием роли анемии хронического заболевания. Наличие истинного дефицита железа ассоциируется с большей тяжестью анемии.

Личный вклад соискателя

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало в себя планирование и определение объёма и методов исследования по всем разделам диссертации; формулирование целей и задач; анализ компьютерной базы и карт пациентов; набор групп пациентов; получение информированного согласия на участие в исследовании; разработку анкеты; проведение анкетирования пациентов по опроснику SF-36 и собственной анкете; сбор анамнеза, проведение врачебного осмотра; набор сыворотки для дополнительных лабораторных исследований; создание и наполнение баз данных; статистическую обработку результатов. Формулирование выводов, рекомендаций, положений, выносимых на защиту, принадлежат лично автору.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2007); XIII и XIV Всероссийских научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2008, 2009); II ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010); юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Казань, 2010);

расширенном заседании кафедры детских инфекций ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» (Казань, 2010).

Публикации по теме диссертации

Реализация результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу ГУЗ «РЦПБ СПИД и ИЗ» МЗ РТ, РКИБ и используются в учебном процессе кафедр детских инфекций ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» и инфекционных болезней ГОУ ДПО «Казанская ГМА Росздрава».

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицей и 7 рисунками (5 графиков, 1 диаграмма, 1 блок-схема), включает 4 приложения. Библиографический список содержит 156 источников, в том числе 33 на русском и 123 - на английском языках

Материалы и методы исследования

Исследование состояло из трех этапов. Общая характеристика всех этапов работы представлена в табл. 1.

Таблица 1. Этапы, методы и объем исследования

Этапы Методы Объем

1. Анализ заболеваемости анемией когорты ВИЧ-инфицированных пациешта Историческое когортное исследование. Анализ «бессобытийной выживаемости» с использованием метода Каплапа-Майера 2140 документов (карты диспансерного наблюдения)

2. Анализ влияния анемии на качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов Выборочное исследование. Анкетирование. Социологический метод. Статистические методы Исследуемая группа - 62 пациента; контрольная группа - 26 пациентов

3. Анализ клинико-лабораторных данных ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих анемией Выборочное исследование в течение 2008-2009 г.г. Лабораторные методы (серологические и биохимические), клинический анализ. Статистические методы 86 пациентов

На первом этапе исследования были проанализированы диспансерные карты 2140 пациентов, поставленных на диспансерный учёт в ГУЗ «РЦПБ СПИД и ИЗ» МЗ РТ с 2003 по 2006 годы с диагнозом: ВИЧ-инфекция. Условиями включения в исследование были: наличие как минимум двукратного лабораторного обследования в течение года с момента диагностики ВИЧ-инфекции; отсутствие анемии при постановке на учет; обследование в лабораториях с автоматизированным способом определения концентрации гемоглобина; возраст при постановке на учёт старше 17 лет. Критериям включения в исследование соответствовали 410 пациентов.

При перерыве в лабораторном обследовании более 18 месяцев пациент считался «цензурированным» (выбывшим из исследования): результаты его последующих обследований не учитывались. Основные социально-демографические характеристики исследуемой группы статистически не отличались от исходной когорты ВИЧ-инфицированных пациентов (2140 пациентов). Далее проводился анализ бессобытийной выживаемости с использованием метода Каплана-Майера. В нашем случае под вероятностью выживания понимается возможность прожить до определенного момента без развития анемии, т.е. рассматривается свобода от наступления ожидаемого события - анемии. Обобщенный показатель, характеризующий выживаемость в виде одного числа, - медиана выживания. Под медианой выживания понимался отрезок времени, который переживает условная половина пациентов без развития мониторируемого события (анемии). Ввиду того, что для большинства пациентов не представляется возможным установить момент инфицирования, в качестве точки отсчета (точки входа в исследование) нами был выбран момент выявления ВИЧ-инфекции (постановки на учет).

На втором этапе исследуемую группу составили 62 ВИЧ-инфицированных пациента с анемией, группу сравнения - 26 ВИЧ-инфицированных пациентов без анемии. Критерии включения в исследование: отсутствие беременности (согласно информации, полученной от пациента), возраст от 18 до 60 лет, отсутствие на момент исследования получения противовирусной терапии хронического вирусного гепатита. Статистически значимых различий между группами по социально-демографическим и клинико-лабораторным характеристикам, которые вне зависимости от выраженности анемии могут оказывать влияние на качество жизни, не выявлено. Более половины пациентов в обеих группах - мужчины, инфицированные гемоконтактным путём.

Большинство пациентов в обеих группах находились в латентной стадии заболевания и имели умеренную степень иммуносупрессии. Большинство пациентов исследуемой группы страдали анемией лёгкой степени - 52 пациента (83,87%); анемия средней степени тяжести регистрировалась у 8 пациентов (12,90%) и тяжелая степень анемии - у 2 пациентов (3,23%).

В обеих группах проводили анализ жалоб пациентов и оценку качества жизни с применением российской версии опросника Medical Outcomes Study Short-Form 36. В результате использования SF-Зб получены две нормированные величины, позволяющие оценить качество жизни - ментальная (MCS) и физическая компоненты (PCS). Были проведены сравнительный анализ исследуемой и контрольной групп по величинам PCS и MCS и корреляционный анализ основных факторов, влияющих на качество жизни, с этими величинами.

На третьей стадии исследования были изучены клинико-лабораторные параметры 86 ВИЧ-инфицированных пациентов. Социальная характеристика группы по основным параметрам (пол, возраст, путь инфицирования) не имеет статистически значимых различий с общей популяцией ВИЧ-инфицированных в Республике Татарстан (согласно годовому отчету РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ), что определяет репрезентативность выборки. 52,3% обследованных составили мужчины, 47,7% - женщины. Преобладал гемоконгакгный путь заражения ВИЧ-инфекцией. При анализе кпинико-лабораторных данных пациентов установлено, что практически равное количество пациентов находилось на бессимптомной стадии и стадиях вторичных заболеваний 4а и 46 по классификации В.И. Покровского, 2001. Самыми распространенными клиническими маркерами иммунодефицита были рецидивирующие кандидозные поражения кожи и слизистых (30,2%) и туберкулез различной этиологии (18,6%).

Все пациенты проходили обследование согласно плану диспансерного наблюдения. Дополнительно мы провели лабораторные исследования, необходимые для дифференциальной диагностики анемии хронического заболевания и железодефицигной анемии. Известно, что для ЖДА в сравнении с АХЗ характерно более значительное снижение MCV, МСН, СЖ, КНТ и повышение ОЖСС. Основными лабораторными признаками, позволяющими провести дифференциальную диагностику, являются снижение уровня ферритина и повышение концентрации РРТ, чего не наблюдается при АХЗ . Мы использовали биохимические методы определения концентрации СЖ (тест-система Iron (Fe) rx-series, «RANDOX.»), ОЖСС (тест-

система Toted iron-binding capacity, «RANDOX:»), а также методы ИФЛ для количественного определения ферритина (тест-система Ферритин-ИФА-БЕСТ, ЗАО «Вектор-Бест») и РРТ (реактив Human sTJR ELISA, BioVendor). Все необходимые лабораторные исследования проводились в лабораториях РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ.

На всех этапах исследования факт анемии устанавливался согласно критериями ВОЗ - при снижении концентрации гемоглобина ниже 120 г/л для женщин и ниже 130 г/л для мужчин. При определении формы тяжести анемии стратификация проводилась также по уровню гемоглобина: 1-я (легкая) степень - уровень Hb от 90 г/л до нижней границы гендерной нормы, 2-я (среднетяжёлая) степень - от 89 до 70 г/л и 3-я (тяжелая) степень - 69 г/л и ниже (ММ. Шехтман, 2000).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Исследование вероятности развития анемии у больных с ВИЧ-инфекцией При анализе бессобытийной выживаемости (до развития анемии) популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в г. Казань установлено, что медиана времени развития анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией составляет 1616 дней (рис.1). Это означает, что в течение 4,5 лет после диагностики ВИЧ-инфекции следует ожидать развития анемии у половины пациентов. Выявлено статистически значимое различие при сравнении групп мужчин и женщин (р=0,00005). Медиана «бессобьпийной» выживаемости до развития анемии для мужчин составила 1715 дней (приблиз1ггельно 4 года и 9 месяцев), для женщин - 1075 дней (приблизительно 3 года).

Медиана =1616 дней

Полные наблюдения + Ценэурнрованные.наБпюде1 ия

Время наблюдения после первого обследования, дни

Рисунок 1. Кумулятивная вероятность «выживания» без развития анемии

При стратификации пациентов по возрасту (старше/младше 30 лет), по пути инфицирования (половой/гемоконтактный), по исходному количеству CW-лимфоцитов (больше/меньше 500 клеток/мкл) различия между группами не были статистически значимы (р=0,231; р=0,803 и р=0,997, соответственно).

Исследование качества жизни в зависимости от наличия анемии

Нами установлено отсутствие статистически значимых различий между частотой жалоб в группах больных с анемией и без неё (р>0,05). Это затрудняет не только диагностику анемии, но и выявление снижения качества жизни, связанного с анемией, на основании предъявляемых пациентом жалоб.

При анализе итоговых компонент качества жизни по опроснику SF-36 установлено статистически значимое различие между средними значениями физических итоговых компонент (PCS) исследуемой группы и группы сравнения (р=0,0162). Различия между средними значениями ментальных итоговых компонент (MCS) были статистически незначимы (р=0,784).

При стратификации по уровню гемоглобина была установлена статистически значимая разница физической итоговой компоненты качества жизни с показателем группы сравнения не только для пациентов со среднетяжелой и тяжелой анемией, но и для больных с лёгкой формой анемии (р=0,044 и р=0,029 соответственно). Различия между средними значениями ментальных итоговых компонент (ACS) не были статистически значимы (р=0,4) (рис.2).

О группа с анемией средней тяжести и тяжёлой анемией (п=10)

® фуппа с анемией легкой степени (п=52)

□ группа сравнения (п=26)

Рисунок 2. Средние значения итоговых компонент качества жизни (PCS и MCS) в зависимости от степени тяжести анемии

Примечание: 4 различия с показателями группы сравнения статистически значимы (р<0.05)

Клиническая характеристика анемии при ВИЧ-инфекции

При анализе жалоб, характерных для симптомокомплекса анемии, установлено, что наиболее распространенными у пациентов исследуемой группы были жалобы на слабость и утомляемость (37,7% и 24,4%, соответственно). С прогрессированием анемии отмечен рост числа пациентов, имеющих жалобы на слабость (с 33,3% при 1-й степени анемии до 58,3% при 3-й степени анемии).

Интересно, что 34 пациента (39,5%) даже при активном расспросе не предъявляли жалоб, считающихся традиционно характерными для больных анемией. Таким образом, чувствительность такого диагностического признака анемии, как «классические» для анемии жалобы, в исследуемой группе пациентов составила 52/86 х 100=60,5%. Очевидно, данный факт является одной из причин гиподиагностики анемии при ВИЧ-инфекции.

При анализе данных объективного осмотра установлено, что самыми частыми симптомами являются «бледность кожных покровов» и «бледность слизистых» (50% и 38,4%, соответственно). Стоит отметить, что у 15 пациентов (17,4%) не было выявлено изменений при осмотре. Таким образом, чувствительность данных объективного осмотра в исследуемой группе составила 71/86 х 100=82,6%. Установлено, что с ((утяжелением» анемии статистически значимо возрастает частота выявления характерных для неё клинических симптомов, что позволяет рассматривать диагностическую значимость клинических признаков при постановке диагноза «тяжелая анемия» как более высокую.

Лабораторная характеристика анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов

У подавляющего большинства пациентов исследуемой группы (73,2%) установлена анемия 1-й степени, анемия 2-й и 3-й степеней установлена у 12,8% и 14,0% пациентов, соответственно.

Проведен корреляционный анализ для оценки возможной связи тяжести анемии с уровнями иммуносуирессии и вирусной нагрузки. Установлены статистически значимые положительные корреляционные связи уровня СВ4-лимфоцитов с содержанием эритроцитов (г=0,363; р=0,0006) и с уровнем гемоглобина (г=0,285; р=0,008) и отрицательная корреляционная связь уровня РНК ВИЧ с показателем гемоглобина (г=-0,237; р=0,028). При проведении следующего этапа статистической обработки результаты предварительного

корреляционного анализа были подтверждены лишь частично. Не выявлено статистически значимых различий уровня НЬ у пациентов с различными степенями иммуносупрессии (р=0,16). Тем не менее, была подтверждена разница показателей НЬ между группами пациентов с высоким и низким уровнями вирусной нагрузки (табл. 2).

Таблица 2. Уровень гемоглобина в зависимости от вирусной нагрузки

Уровень РНК ВИЧ Уровень гемоглобина, г/л М (ст.откл.) / Ме (тш-тах) Р

Менее 100.000 коп/мл; п=52 112(24-129) 0,004

Более и равно 100.000 коп/мл; п=34 92 (23,3)

Анализ эритроцитарных индексов пациентов исследуемой группы

При анализе эритроцитарных индексов обращает на себя внимание тот факт, что характерные для железодефицитных состояний микроцитоз (снижение МСУ) и гипохромия (снижение А/С//) выявлены у 47,7% и 32,6% пациентов, соответственно. Известно, что при получении ставудина (с14Т) и зидовудина (А7Т) увеличиваются размеры эритроцитов. В нашем исследовании также выявлены статистически значимо большие значения МСУ и МСН для группы пациентов, получающих й4Т и А7Л\ в сравнении с группой больных, не получающих данные препараты (р=0,000001 и р=0,000004, соответственно). Вышеуказанный факт ограничивает возможность использования эритроцитарных индексов для дифференциальной диагностики анемий у пациентов, получающих (14Т и А2Т, поэтому при дальнейшем анализе эритроцитарных индексов мы исключили этих пациентов из исследуемой группы. При изучении подгруппы пациентов (п=73), не получающих с14Т к А7Л\ микроцитоз и гипохромия зарегистрированы нами у 56,2% и 38,4% пациентов, соответственно, что говорит о довольно высокой распространённости функционального дефицита железа.

С прогрессированием тяжести анемии уменьшаются средние показатели МСУ и МСН (статистически значимы различия между пациентами с 1-й и 3-й степенями анемии - р=0,01), что свидетельствует о возрастании роли истинного дефицита железа в патогенезе тяжелой анемии при ВИЧ-инфекции.

Исследование показателей метаболизма железа (сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, K1IT, ферритин, РРТ)

При изучении среднегрупповых показателей метаболизма железа установлено снижение уровней СЖ и КНТ до субнормальных значений у 51,2% и 61,6% пациентов, соответственно, что свидетельствует об актуальности дефицита функционального железа для исследуемой группы.

Нами установлены снижение уровня СЖ и повышение показателя РРТ по мере нарастания степени тяжести анемии. Статистически значимы эти различия были для подгрупп пациентов с 1-й и 3-й степенями тяжести анемии (для СЖ р=0,03, для РРТ р=0,006). Этот факт также подтверждает возрастание роли истинного дефицита железа у пациентов с тяжёлой анемией.

При исследовании показателей феррокинетики у больных в зависимости от прогрессирования ВИЧ-инфекции было выявлено, что при нарастании лабораторных признаков иммуносупрессии такие показатели метаболизма железа, как СЖ, КНТ и ферритин, повышаются. Статистически значимы эти различия были для подгрупп пациентов с выраженной иммуносупрессией и пациентов с её отсутствием (табл. 3).

Таблица 3. Показатели метаболизма железа в зависимости от степени

иммуносупрессии

\Иммуносупрессия Показатели N. Отсутствует (CD4>500 в 1 мкл) (i-руппа 1), п=15 Умеренная (CD, 200-500 в 1 мкл) (группа 2), п=37 Выраженная (CD4<200 в 1 мкл) (группа 3), п=34 Р

М (ст.откл.)/ Me (min-max) М (ст.откл.)/ Me (min-max) М (ст.откл.)/ Me (min-max)

Сывороточное железо, мкМ/л 4,70 (1,12-18,72) 6,54 (0,32-40,38) 11,47 (0,86-36,27) Р i-2 = 0,5 Р1-3 = 0,02 р 2-з = 0,24

ОЖСС, мкМ/л 48,88 (9,73) 47,29 (10,82) 44,81 (11,08) р = 0,42

КНТ 0,128 (0,089) 0,176 (0,009-0,867) 0,221 (0,015-0,619) Р 1-2 = 0,35 Р.-з = 0,002 р и = 0,05

Ферритин, нг/мл 10,27 (2,49-691,70) 83,32 (0,99-709,50) 140,30 (2,74-747,70) Р 1-2 = 0,2 Р и = 0,03 Р и = 0,9

РРТ, мкг/мл 1,31 (0,70) 1,16 (0,36-10,36) 1,33 (0,05-8,65) р = 0,5

Таким образом, при выраженной иммуносупрессии возрастает вклад АХЗ в патогенез анемии. Это подтверждается и при анализе зависимости метаболизма железа от клинических признаков иммуносупрессии (наличия оппортунистических заболеваний). Выявлено, что у пациентов, страдающих туберкулёзом, средние показатели ОЖСС были достоверно ниже (р=0,00002), а показатели ферритина значимо выше, чем в группе больных без туберкулёза (р=0,02). Аналогичные данные получены и для больных с волосистой

лейкоплакией языка (р=0,008 и р=0,04, соответственно).

Диффере/щиалъиая диагностика анемии хронического заболевания и железодефщитной анемии

Четкое понимание сценария развития анемии является решающим для определения тактики ведения пациента. Приведённые выше данные свидетельствуют о значительных нарушениях феррокинетики у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией. В связи с этим наибольшую практическую значимость имеет проведение дифференциальной диагностики между видами анемии, сопровождающимися дефицитом функционального железа, - ЖДА и АХЗ. Для дифференциальной диагностики данных двух видов анемии был применён модифицированный нами алгоритм Cuenter Weiss, 2005. Результаты его использования представлены на рис. 3.

Рисунок 3. Алгоритм дифференциальной диагностики АХЗ, ЖДА и сочетанного варианта течения

Из рисунка 3 видно, что КНТ менее 0,2 был зарегистрирован у 53 (62%) пациентов исследуемой группы. Уровень ферритина менее 30 нг/мл выявлен у 16 пациентов. У пациентов с уровнем ферритина более 30 нг/мл было определено отношение РРТ к десятичному логарифму ферритина; при этом отношение менее 1,5 установлено у 31 пациента, отношение более 1,5 - у 6 пациентов. Таким образом, в соответствии с вышеуказанным алгоритмом пациенты были разделены на подгруппы по виду анемии следующим образом: больные с ЖДА - 16 человек (30,2%), с АХЗ - 31 человек (58,5%); в отношении 6 пациентов (11,3%) было сделано заключение о наличии у них смешанной формы анемии (ЖДА+АХЗ).

Для подтверждения сделанных нами ранее выводов о возможной зависимости вида анемии от степени тяжести аиемии и прогрессирования ВИЧ-инфекции (степени иммуносупрессии, вирусной нагрузки) мы провели последующий анализ.

У 65,7% пациентов с лёгкой анемией была диагностирована изолированная АХЗ; нарастание тяжести анемии сопровождалось уменьшением доли АХЗ в общей структуре до 44,4% с соответствующим увеличением доли ЖДА.

Установлено возрастание частоты регистрации АХЗ с увеличением вирусной нагрузки с 41,2% у пациентов с виремией менее 5.000 коп/мл до 80% в группе пациентов с виремией более 100.000 коп/мл.

Выявлено, что в подгруппе пациентов без лабораторных признаков иммуносупрессии самым частым вариантом анемии была ЖДА (61,5%); в подгруппе с выраженной иммуносупрессией чаще регистрировалась АХЗ (68,7%). Развитие АХЗ может быть обусловлено как влиянием собственно ВИЧ, так и оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне глубокой иммуносупрессии. Нами установлено, что среди пациентов с различными оппортунистическими заболеваниями АХЗ регистрируется значительно чаще, чем ЖДА. Так, АХЗ была диагностирована нами у 100% пациентов с волосистой лейкоплакией языка, у 81,8% пациентов - с туберкулёзом и у 73,9% больных - с кандидозом.

Изучение динамики уровня гемоглобина у пациентов с анемией хронического заболевания на фоне АРВТ

С учетом того, что решающую роль в патогенезе анемии хронического заболевания при ВИЧ-инфекции играет воздействие на процессы созревания и

разрушения эритроцитов как самого вируса иммунодефицита человека, так и целого спектра образующихся в процессе болезни провоспалительных цитокинов, мы проанализировали влияние АРВТ на динамику показателей гемоглобина пациентов с изолированной АХЗ и при её сочетании с ЖДА (37 человек). По клинико-лабораторным показаниям 15 пациентам из 37 (40,5%) была назначена АРВТ. Динамика уровня гемоглобина этих пациентов представлена в таблице 4.

Таблица 4. Динамика среднегруппового уровня гемоглобина пациентов с АХЗ и АХЗ+ЖДА на фоне приёма АРВТ

Время обследования Уровень НЬ, г/л

1-я группа До начала АРВТ (п=15) 95,13 (21,90)

2-я группа Через 3 месяца от начала АРВТ (п=15) 102,33 (17,61)

3-я группа Через 6 месяцев от начала АРВТ (п=14) 114,93(15,52)

р и = 0,237, р 1-з = 0,0018, р г-з = 0,0018, где р - статистическая значимость различий между группами.

Из таблицы 4 видно, что назначение АРВТ ассоциируется с динамичным повышением уровня гемоглобина у пациентов с анемией хронического заболевания. Статистически значимое повышение среднегруппового уровня гемоглобина зарегистрировано через 6 месяцев после начала терапии.

1. Установлена высокая заболеваемость анемией в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в г. Казань (медиана времени развития анемии составляет 1616 дней с момента диагностики ВИЧ-инфекции). Вероятность развития анемии с течением ВИЧ-инфекции выше у женщин, в сравнении с мужчинами (р=0,00005), не зависит от пути заражения, возраста пациентов и исходного уровня СМ-лимфоцитов.

6. Роль истинного дефицита железа становится значимой при нарастании тяжести анемии, о чем свидетельствуют: уменьшение МС\\ МСН, сывороточного железа, повышение уровня растворимых рецепторов трансферрина у больных с тяжелой анемией в сравнении с анемией легкой формы (р=0,01; р=0,01; р=0,03; р=0,006, соответственно). Нарастание клинических (наличие оппортунистических заболеваний) и лабораторных (снижение уровня ОЖпимфоцитов) признаков иммуносупрессии ассоциируется с ростом значимости анемии хронического заболевания в этиологической структуре анемий у больных ВИЧ-инфекцией. Для больных с отсутствием признаков иммуносупрессии характерна изолированная железодефицитная анемия.

7. Высокая вирусная нагрузка, в отличие от выраженности иммуносупрессии, является фактором, негативно влияющим на тяжесть анемии (г= -0,237; р=0,028). Назначение АРВТ является действенным способом лечения анемии хронического заболевания у больных ВИЧ-инфекцией.

1. Для повышения качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо внимание врачей к показателям гемоглобина и своевременное лечение анемий, в том числе даже легких форм (с содержанием гемоглобина более 90 г/л).

3. Назначение препаратов железа целесообразно только пациентам со снижением КНТ менее 0,2 и уровнем ферритина менее 30 нг/мл. В остальных случаях для решения вопроса о лечении железосодержащими препаратами необходимо определение соотношения PPT/log ферритина. С учетом высокой частоты развития на фоне ВИЧ-инфекции анемии хронического заболевания, особенно у больных со снижением CZW-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл и/или с наличием симптомокомплекса оппортунистических заболеваний, настоятельно не рекомендуется эмпирическое назначение препаратов железа больным с глубокой иммуносупрессией.

1. Степанова, Е.Ю. Клинико-лабораторная характеристика больных ВИЧ-инфекцией на стадиях умеренной и выраженной иммуносупрессии / Е.Ю. Степанова // Материалы 78-й Всероссийской научной конференции, посвященной 190-летию Казанского государственного медицинского утгеерситета. - Казань, 2004. - Т.1. - С. 43-44.

2. Степанова, Е.Ю. Социологический анализ уровня знаний по теме ВИЧ/СПИД выпускников Казанского государственного медицинского университета / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова, Д.А. Бикмухаметов // Консультирование по вопросам ВИЧ/СПИД в Российской Федерации: Информационный бюллетень. - 2006. -№ 1. - С. 18-21.

3. Степанова, Е.Ю. Факторы, влияющие на приверженность АРВТ / Д.А. Бикмухаметов, Е.Ю. Степанова, И.М. Улюкин // Консультирование по вопросам ВИЧ/СПИД в Российской Федерации: Информационный бюллетень. - 2006. - №2. - С. 6-11.

4. Анемия у детей, рождённых ВИЧ-инфицированными женщинами / Г.Р. Хасанова, A.A. Абросимова, Е.Ю. Степанова, О.М. Романенко // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе: Материалы III региональной науч.-практ. конф. // Казанский медицинский журнал. -2006. - Т. 87, приложение. - С. 92.

5. Степанова, Е.Ю. Сравнительная характеристика состояния здоровья инфицированных и неинфицированных детей, рождённых ВИЧ-инфицированными женщинами / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова, О.М. Романенко // Молодые ученые в медицине: Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции. - Казань: Отечество, 2007. - С. 93.

6. Степанова, Е.Ю. Анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов / Г.Р. Хасанова, ЕЛО. Степанова, М.В. Макарова // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе: Материалы IV региональной науч.-практ. конф. // Неврологический вестник. - 2007. - Т. XXXIX, вып. 3 (приложение к журналу).-С. 191-192.

7. Степанова, Е.Ю. Характеристика анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов / Е.Ю. Степанова // Молодые ученые в медицине: Материалы XIII Всероссийской науч.-практ. конф. - Казань: Меддок, 2008. - С. 78-79.

8. Состояние здоровья детей, рождённых ВИЧ-инфицированными женщинами-потребительницами инъекционных наркотиков / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова, В.А. Анохин, О.М. Романенко // Наркомания, ВИЧ и беременность: проблемы сохранения здоровья матери и ребёнка: Материалы Междунар. конф. / Под ред. проф. В.Д. Менделевича. - Казань: Медицина, 2008. - С. 77-80.

9. Степанова, Е.Ю. Основные детерминанты качества жизни людей, живущих с ВИЧ / A.A. Ласкин, Д.А. Бикмухаметов, Е.Ю. Степанова // Материалы 83-й Всероссийской студенческой научной конференции. - Казань, 2009. - С. 119.

10. Степанова, Е.Ю. Изменение эритроцитарных индексов у больных анемией на разных стадиях ВИЧ-инфекции / Е.Ю. Степанова, О.И. Биккинина // Молодые ученые в медицине: Материалы XIV Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием // Городское здравоохранение. - 2009. -Спец. вып. - С. 58-59.

И. Анемия и ВИЧ-инфекция / Г.Р. Хасанова, Е.Ю. Степанова, В.А. Анохин, A.A. Абросимова // Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 7. - № 3. - С. 58-61.

12. Парвовирусная инфекция / A.A. Абросимова, В.А. Анохин, Г.Р. Хасанова, Е.Ю. Степанова// Инфекционные болезни. -2010. - Т. 8. -№ 1. - С. 73-76.

13. Степанова, Е.Ю. Исследование показателей метаболизма железа у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова // Материалы II ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням // Инфекционные болезни. - 2010. - Т. 8, приложение № 1. - С. 304-305.

14. Степанова, Е.Ю. Изменение уровня эритропоэтина на фоне ВИЧ-инфекции / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова, В.А. Анохин // Материалы II ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням // Инфекционные болезни. -2010. - Т. 8, приложение № 1.-С. 305.

15. Степанова, Е.Ю. Лабораторная характеристика анемии у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от выраженности иммуносупрессии / Г.Р. Хасанова, Е.Ю. Степанова, В.А. Анохин // Материалы II ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням // Инфекционные болезни. - 2010. - Т. 8, приложение № 1. - С. 348-349.

16. Степанова, Е.Ю. Особенности диагностики дефицита железа у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова // Актуальные вопросы иифектологии: Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 85-летию каф. инф. болезней Казанского гос. мед. университета. -Казань, 2010.-С. 48.

17. Степанова, Е.Ю. Уровень эритропоэтина у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова, В.А. Анохин // Актуальные вопросы инфеетологии: Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 85-летию каф. инф. болезней Казанского гос. мед. университета. -Казань, 2010.-С. 47.

18. Степанова, Е.Ю. Влияние анемии на качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова, В.А. Анохин // Астраханский медицинский журнал. - 2010. - Т.5. - №2. - С. 110-114.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АРВТ антиретровирусная терапия

АХЗ анемия хронического заболевания

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

ЖДА железодефицитная анемия

ИФА иммуноферментный анализ

КНТ коэффициент насыщения трансферрина железом

ОЖСС общая железосвязывающая способность сыворотки

РРТ растворимые рецепторы трансферрина

РЦПБ СПИД и ИЗ Республиканский центр по профилактике и борьбе со

МЗ РТ СПИД и инфекционными заболеваниями Министерства

здравоохранения Республики Татарстан

СЖ сывороточное железо

СПИД синдром приобретенного иммунодефицита

AZT Зидовудин

d4T Ставудин

НЬ гемоглобин

МСН среднее содержание гемоглобина в эритроците

МСНС средняя концентрация гемоглобина в единице объёма

MCS итоговая ментальная компонента качества жизни

MCV средний объём эритроцита

PCS итоговая физическая компонента качества жизни

Подписано к печати 12.07.2010 Объем-1 печ. л. Тираж 100. Заказ №203. Отпечатано в типографии ООО «Вестфалика» по адресу: 420015, г. Казань, ул. Б. Красная, 67.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Актуальность анемии для пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией

1.2. Влияние анемии на качество жизни пациентов с ВИЧ-инфекцией

1.3. Патофизиология анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных;

2.1.1. Когорта ВИЧ-инфицированных пациентов для исследования заболеваемости.

2.1.2. Группы пациентов для исследования качества жизни.

2.1.3. Группа пациентов для исследовайия клинико-лабораторных особенностей анемии при ВИЧ-инфекции

2.2. Методы исследования и обработки результатов исследования.

2.2.1. Методы анализа заболеваемости анемией когорты ВИЧ-инфицированных пациентов.

2.2.2. Методы исследования качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией.

2.2.3. Клинические и лабораторные методы исследования.

2.2.4. Статистическая обработка данных на втором и третьем этапах исследования.

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ АНЕМИЕИ В КОГОРТЕ

ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ.

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ АНЕМИИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ.

ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

АНЕМИИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ.

5.1. Клиническая характеристика анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов.

5.2. Лабораторная характеристика анемии > у ВИЧ-инфицированных пациентов.

5.3. Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии и анемии хронического заболевания.I

5.4. Изучение динамики уровня гемоглобина у пациентов

I , | ■ с анемией хронического заболевания на фоне АРВТ.

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Степанова, Екатерина Юрьевна, автореферат

Разработка и внедрение схем высокоактивной антиретровирусной терапии позволили коренным образом изменить прогноз для жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, продолжительность жизни которых при своевременно начатом противовирусном лечении и высокой степени приверженности не должна существенно отличаться от таковой в общей популяции . В связи с этим, всё большее внимание уделяется улучшению качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов.

Многие исследования- показывают, что одним из факторов, оказывающих отрицательное влияние на качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, является анемия . Кроме того, наличие анемии ассоциировано с повышением заболеваемости и смертности у пациентов с ВИЧ-инфекцией . Проблема анемии крайне актуальна при ведении ВИЧ-инфицированных пациентов, ещё и потому, что, являясь плохим прогностическим критерием, она довольно широко распространена среди этой категории больных. Причин высокой частоты анемии при ВИЧ-инфекции множество - помимо факторов, вызывающих анемию в общей популяции, существенную роль могут: играть процессы, специфичные для ВИЧ-инфекции, такие как: воздействие на костный мозг самого вируса, влияние оппортунистических патогенов и СПИД-ассоциированных заболеваний за счет активации «цитокинового каскада», инвазии костного мозга, перераспределения железа в организме, витаминно-минеральной недостаточности, побочные эффекты медикаментов и др. . Для осуществления рационального диагностического поиска и своевременного адекватного лечения необходимо чёткое понимание возможных вариантов развития анемии при ВИЧ-инфекции. Распространенность анемии в популяции ВИЧ-инфицированных, её этиологическая структура зависят от многих факторов, таких как уровень жизни населения, характер питания, спектр оппортунистических заболеваний, свойственных для данного региона. Видимо поэтому результаты исследований данного вопроса, полученные в разных странах крайне противоречивы. В доступной нам отечественной литературе мы не нашли работ, посвященных комплексному исследованию проблемы анемии в популяции ВИЧ-инфицированных.

Цель исследования: для улучшения диагностики и лечения анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов провести анализ клинико-лабораторных и эпидемиологических данных этой категории пациентов.

Для достижения цели необходимо решение следующих задач:

1. Оценить вероятность развития анемии в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в г. Казань.

2. Оценить качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от наличия анемии и степени ее тяжести.

3. Дать характеристику клинических симптомов, оценить изменения эритроцитарных "индексов и компонентов метаболизма железа у больных ВИЧ-инфекцией с анемией.

4. Определить вклад анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии в этиологическую структуру анемий на разных стадиях течения ВИЧ-инфекции и у больных с различными степенями тяжести анемии.

5. Оценить эффективность АРВТ для коррекции уровня гемоглобина у пациентов с анемией хронического заболевания.

Научная новизна:

Впервые проведен анализ заболеваемости анемией у пациентов с ВИЧ-инфекцией в г. Казань. Установлены сроки развития анемии в популяции ВИЧ-инфицированных. Доказан больший, в сравнении с мужчинами, риск развития анемии у женщин с течением ВИЧ-инфекции.

Впервые в России дана оценка качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от факта наличия анемии и её тяжести. Установлено снижение «физической компоненты» качества жизни у больных с анемией.

Впервые дана клинико-лабораторная характеристика анемии в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в регионе. Определена ведущая роль анемии хронического заболевания в структуре анемий у ВИЧ-инфицированных больных в отечественной практике.

Установлены связи вида и тяжести анемии с такими клинико-лабораторными показателями как степень иммуносупрессии, наличие; оппортунистических заболеваний, вирусная нагрузка. ?,

Определено положительное влияние < антиретровирусной терапии на уровень гемоглобина пациентов с АХЗ.

Практическая значимость работы: ,

Установлен факт значимой угрозы развития анемии с течением ВИЧ-инфекции и определены наиболее вероятные сроки ее развития, что позволяет прогнозировать ее формирование у пациентов. Дано описание эпидемиологических особенностей развития анемии в популяции ВИЧ-инфицированных.

Подтверждена необходимость своевременной диагностики и лечения анемии для повышения качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов. Выявлена низкая диагностическая значимость жалоб и данных объективного осмотра. Определена необходимость расширенного лабораторного обследования пациента для диагностики и определения вида анемии.

Подтверждена необходимость дифференцированного подхода к лечению анемии у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от ее тяжести, выраженности иммуносупрессии и наличия оппортунистических заболеваний.

Установлен значительный вклад анемии хронического заболевания в этиологическую структуру анемий в группе больных с выраженной иммуносупрессией. Это существенно сужает показания к назначению препаратов железа и определяет значимость АРВТ и лечения оппортунистических инфекций для купирования анемии. Положения, выносимые на защиту:

1. Анемия является существенной проблемой для популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в связи с ее высокой частотой и негативным влиянием на качество жизни.

2. Наиболее частыми вариантами анемии при ВИЧ-инфекции являются анемия хронического заболевания и железодефицитная анемия.

3. Вклад каждого вида анемии в этиологическую структуру; зависит от; выраженности иммуносупрессии, . величины вирусной нагрузки, наличия оппортунистических заболеваний и тяжести анемии. Прогрессирование ВИЧ-инфекции сопровождается возрастанием роли анемии хронического заболевания. Наличие истинного дефицита железа ассоциируется с большей тяжестью анемии. Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу поликлиники и отделения медико-социальной реабилитации РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ, отделений РКИБ, а также в процесс преподавания на кафедре детских инфекций КГМУ и на кафедре инфекционных болезней КГМА.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались, и обсуждались на:

IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия, и; детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (20-21 ноября 2007 г., г. Казань)

XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (22-23 апреля 2008г., г. Казань)

XIV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (29-30 апреля 2009г., г. Казань)

II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (29-31 марта 2010г., г. Москва)

Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (26 марта 2010, Казань)

Расширенном заседании кафедры детских инфекций ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» (2 июня 2010, Казань)

Личное участие диссертанта в получении научных результатов, изложенных в работе. Анализ компьютерной базы и карт пациентов, набор исследуемых и контрольной групп, получение информированного согласия на участие в исследовании, разработка анкеты, проведение анкетирования пациентов по опроснику SF-36 и собственной анкете, сбор анамнеза, проведение врачебного осмотра, набор материала (сыворотки) для дополнительных лабораторных исследований, создание и наполнение баз данных, статистическая обработка результатов проводились лично автором на всех этапах диссертационного исследования.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-лабораторная характеристика анемии при ВИЧ-инфекции"

1. Установлена высокая заболеваемость анемией в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в г. Казань (медиана времени развития анемии составляет 1616 дней с момента диагностики ВИЧ-инфекции). Вероятность развития анемии с течением ВИЧ-инфекции выше у женщин, в сравнении с мужчинами (р=0,00005), не зависит от пути заражения, возраста пациентов и исходного уровня CD4-клеток.

2. Анемия, вне зависимости от ее тяжести, ассоциируется со снижением физической итоговой компоненты качества жизни у пациентов с ВИЧ-инфекцией (р=0,016, при сравнении с группой пациентов без анемии). Ментальная составляющая качества жизни не различается в сравниваемых группах.

3. Наибольшее диагностическое значение в выявлении анемии имеют результаты лабораторных исследований. Чувствительность классических для анемии жалоб и патологических симптомов, выявленных при объективном обследовании ВИЧ-инфицированных пациентов, для диагностики этого процесса невысока (60,5% и 82,6%, соответственно).

4. У большинства ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих анемией, наблюдается истинный или перераспределительный дефицит железа, что подтверждается снижением содержания сывороточного железа и коэффициента насыщения трансферрина, а также развитием гипохромии и микроцитоза эритроцитов.

5. Наиболее частым вариантом анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов с признаками дефицита функционального железа является анемия хронического заболевания, которая зарегистрирована нами у 58,5% больных этой группы. У 30,2% больных выявлена железодефицитная анемия, а у 11,3% - сочетание анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии.

6. Роль истинного дефицита железа становится значимой при нарастании тяжести анемии, о чем свидетельствуют: уменьшение MCV, МСН, сывороточного железа, повышение уровня растворимых рецепторов трансферрина у больных с тяжелой анемией в сравнении с анемией легкой формы (р=0,01; р=0,01; р=0,03; р=0,006, соответственно). Нарастание клинических (наличие оппортунистических заболеваний) и лабораторных (снижение уровня CD4-клеток) признаков иммуносупрессии ассоциируется с ростом значимости анемии хронического заболевания в этиологической структуре анемий у больных ВИЧ-инфекцией. Для больных с отсутствием, признаков иммуносупрессии характерна изолированная железодефицитная анемия.

7. Высокая вирусная нагрузка, в отличие от иммуносупрессии, является фактором, негативно влияющим на тяжесть анемии (г= -0,237; р=0,028). Назначение АРВТ является действенным способом лечения анемии хронического заболевания у больных ВИЧ-инфекцией.

1. Для повышения качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо внимание врачей к показателям гемоглобина и своевременное лечение анемий, в том числе, даже легких форм (с содержанием гемоглобина более 90 г/л).

2. Для проведения дифференциальной диагностики анемии рекомендуется включение в стандарты обследования ВИЧ-инфицированных больных с анемией показателей сывороточного железа и ОЖСС, а для больных с показателем КНТ менее 0,2 - уровня ферритина и растворимых рецепторов трансферрина.

3. Назначение препаратов железа возможно только пациентам со снижением КНТ менее 0,2 и уровнем ферритина менее 30 нг/мл. В остальных случаях для решения вопроса о лечении железосодержащими препаратами необходимо определение соотношения PPT/log ферритина. С учетом высокой частоты развития на фоне ВИЧ-инфекции анемии хронического заболевания, в особенности у больных со снижением CD^-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл и/или с наличием симптомокомплекса оппортунистических заболеваний, настоятельно не рекомендуется эмпирическое назначение препаратов железа больным с глубокой иммуносупрессией.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Степанова, Екатерина Юрьевна

1. Антиретровирусная терапия зидовудином, ламивудином и эфавирензомв ЮАР: переносимость и нежелательные явления / С J. Hoffmann, K.L. Fielding, S. Charalambous et al. // J. Acquir Immune Defic Syndr.-2008.-Vol. 22.-P.71-74.

2. Белошевский, B.A. Анемия при хронических заболеваниях / В.А.

3. Белошевский, Э.В. Минаков.-Воронеж, 1995.-215 с.

4. Бред ер, В.В. Анемия при злокачественных опухолях / В.В. Бред ер, В.А.

5. Горбунова, Н.С. Бесова // Современная онкология.-2002.-№ 3.- С.10-15.

6. Бредер, В.В. Анемия при раке молочной железы / В.В. Бредер //

7. Маммология.-2006.-№ з.-С.48-53.

8. Виноградская, О.И. Качество жизни при эндокринной офтальмопатии /

9. О.И. Виноградская, Д.В. Липатов, В.В. Фадеев // Актуальные проблемы офтальмологии: сб. тез. общерос. науч.-практ. конф. молодых ученых.-М., 2009.-С. 18.

10. ВИЧ-инфекция / Н.И. Галиуллин, Ф.И. Нагимова, Л.Н. Килина и др. // , Информационный бюллетень.-Казань: РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ,2009.-№ 14.-120 с.I

11. Внутренние болезни: В 2 т. / под ред. Н.А. Мухина, B.C. Моисеева,

12. А.И. Мартынова.-2-е изд., перераб. и доп.-М.: ГЭОТАР-Медиа, " 2006.-2 т.

13. Волошина, В.В. Эффективность лечения больных с впервыевыявленным деструктивным туберкулёзом легких на фоне сопутствующей железодефицитной анемии / В.В. Волошина, Н.И. Фомичева // Проблемы туберкулеза.-2002.-№ 2.-С.10-12.

14. Воробьёв, А.И. Руководство по гематологии / А.И. Воробьёв.-М.:1. Медицина, 1985.-439 с.

15. Ю.Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц.- М.: Практика, 1998.-459 с.11 .Гончарик, И.И. Наследственный гемохроматоз / И.И. Гончарик // Русский медицинский журнал.-2006.-Т. 17, №3.-С. 166.

16. Дворецкий, Jl.И: Анемии: стратегия и тактика1 диагностического поиска / Л.И. Дворецкий- // Справочник поликлинического врача.- 2002.-№ 6.-С.5-10: . . :

17. Каминская, Г.О. Особенности метаболизма железа у больных с разными вариантами течения туберкулёза лёгких. / Г.О. Каминская, Р.Ю. Абдуллаев// Проблемы туберкулёза.-2002.-№ 12.-С.49-51.

18. Клиническая диагностика и: лечение ВИЧ-инфекции / В.В. Покровский, О.Г. Юрин, В.В. Беляева и др..-М.: ГОУ В У НМД МЗ РФ, 2001.-96 с.

19. Ковалева, Л.Г. Железодефицитная анемия / Л.Г. Ковалева // Врач.- 2002.-№ 12.-С.4-9:

20. Комаров, Ф.И. Руководство по внутренним болезням / Ф.И. Комаров.-М:: Медицина, 2007.-350 с.

21. Лебедев, П.В. Современные тенденции распространения и медико-социальная значимость ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае: автореф дис. . канд. мед.".наук / П.В. Лебедев.--Москва, 2008.^-24 с.

22. Левина, А.А. Гепсидин как регулятор гомеостаза железа / А.А. Левина //Педиатрия.-2008.-Т. 87, №1.-С.67-75.: ".

23. Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова.-СПб., 2007.-320 с.

24. Павлов, Ч.С. Эластометрия или биопсия печени: как сделать правильный выбор? / Ч.С. Павлов // Российские медицинские вести.- 2008.-Т. 13, № 1.-С.31-37.

25. Петров, А.В. Влияние ожирения на качество жизни у женщин, больных сахарным диабетом 2 типа: автореф дис. . канд. мед. наук / А.В. Петров.-Н. Новгород, 2008.-27 с.

26. Позднякова, Е.А. Комплексная, оценка состояния здоровья детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией / Е.А. Позднякова // Акушерство и гинекология.-2008.-№ 3-4.-С.30-34.

27. Показатели деятельности службы СПИД в Республике Татарстан в 2008 году.-Казань: РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ, 2009.-215 с.

28. Рачковский, М.И. Прогнозирование выживаемости при циррозе печени различной этиологии: автореф. дис. . д-ра. мед. наук / М.И. Рачковский.-Томск, 2009.-48 с.

29. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC А / О.Ю. Реброва.-М.: МедиаСфера, 2003.-312 с.

30. Рекормон и качество жизни онкологических пациентов с анемией / А. А. Новик, Т.И. Ионова, B.JI. Иванова и др. // Вестник межнационального центра исследования качества жизни.-2008.-№ 11-12.-С.15-25.

31. Ройтберг, Г.Е. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов: руководство для врачей и студентов / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский.-М., 1999.-622 с.

32. Садовникова, И.И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения / И.И. Садовникова // Русский медицинский журнал.-2003.-Т. 5, №-2.-С.37-43.

33. Стандарт медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией. Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 августа 2004г. № 77.

34. Старец, Е.А. Анемия в раннем возрасте у детей с перинатальным контактом с ВИЧ / Е.А. Старец, Н.В. Котова // Клиническая педиатрия.-2008.-5.-С. 14.

35. A clinically prognostic scoring system for patients receiving highly active antiretroviral therapy: results from the EuroSIDA study / J.D. Lundgren, A. Mocroft, J.M. Gatell et al. // J. Infect. Dis.-2002,-Vol. 185.-P.178- 187.

36. A novel MHC class I-like gene is mutated in patients with hereditary haemochromatosis / J.N. Feder, A. Gnirke, W. Thomas et al. // Nat. Genet.-1996.-Vol. 13.-P.399-408.

37. Abrams, D.I. Epoetin alfa therapy for anemia in HJV infected patients: impact on quality of life / D.I. Abrams, C. Steinhart, R. Frascino // Int. J. STD AIDS.-2000.-№ 11.-C.659-665.

38. Acute human immunodeficiency vims syndrome presenting with hemophagocytic lymphohistiocytosis / K.H. Park, H.S. Yu, S.I. Jung et al. // Yonsei Med. J.-2008.-Vol. 49, № 2.-P.325-328.

39. AIDS Therapy / R. Dolin, H. Masur, M. S. Saag.-2nd ed.-2003.- P.801-810.

40. Andrews N.C. // 5th Congress of the European Haemotol. Assoc.- Birmingham, 2000.-Suppl. 14.-P. 191-196.

41. Andrews, N.C. A genetic view of iron homeostasis / N.C. Andrews // Semin. Hematol.-2002.-Vol. 39.-P.227-234.

42. Anemia in HIV infection: clinical impact and evidence-based management strategies / P.A. Volberding, A.M. Levine, D. Dieterich et al. // Clin. Infect. Dis.-2004.-Vol. 38.-P.1454-1463.

43. Anemia is an independent predictive marker for clinical prognosis in HIV-infected patients from across Europe. EuroSIDA study group / A. Mocroft,

44. Kirk, S.E. Barton et al. // J. Acquir Immune Defic. Syndr.-1999.- Vol. 13.-P.943-950.

45. Barroso, J. A review of fatigue in- people with HIV infection / J. Barroso // Assoc Nurses AIDS Care.-1999.-№ 10.-P.42-49.

46. Bell, W. Manifestations resembling thrombotic microangiopathy in patients with advanced HIV disease in a cytomegalovirus prophylaxis trial (ACTG 204)./ W. Bell, J. Chulay, J. Feinberg // Medicine.-1997.-Vol. 76.- P.369-380.

47. Borkowski, J. Fulminant parvovirus infection following erythropoietin treatment in a patient with acquired immunodeficiency syndrome / J. Borkowski, M. Amrikachi, S.D. Hudnall // Arch. Pathol. Lab. Med.- 2000.-Vol. 124, № 3.-P.441-445.

48. Broder, S. The development of antiretroviral therapy and its impact on the HIV-1/AIDS pandemic / S. Broder // Antiviral Res.-2010.-Vol. 85, №1.-P. 1-18.

49. Cartwright, G.E. The anemia of chronic disorders / G.E. Cartwright, G.R. Lee // Br. J. Haematol.-1971 .-Vol. 21 .-P. 147-152.

50. Circulating autoantibodies to erythropoietin; are associated with human immunodeficiency virus type 1 related anemia / N.V. Sipsas, S.I. Kokori, J.P.A. Ionnidis et al. // J. Infect. Dis.-1999.-Vol. 180.-P.2044-2047.

51. Claster, S. Biology of anemia, differential diagnosis and treatment options in human immunodeficiency viral infection / J. Claster // Infect. Dis.- 2002.-Vol. 185.-P. 105-109.

52. Clinical manifestation of human parvovirus B19 in adults / A.D. Woolf, G.V. Campion, A. Chishic et al. // Arch. Intern. Med.-1989.-Vol. 149.-P. 1153-1156.

53. Clinical relevance of parvovirus В19 as a cause of anemia in patients with human immunodeficiency virus infection / J.L. Abkowitz, K.E. Brown, R.W. Wood et al. //J. Infect. Dis.-1997.-Vol. 176.-P.269-273.

54. Clinical, immunological and: pathologic, correlates of bone marrow involvement in 253 patients with AIDS-related lymphoma; / L.S. Seneviratne, A. Tulpule, M. Mummaneni et al. // Blood.-1998.-Vol.92.-P.244A. ".

55. Commentary on using the SF-36 or MOS-HIV in studies of persons with HIV disease / J. Shahriar, T. Delate, R.D. Hays, S.J. Coons // Health Qual Life Outcomes.-2003.-№ 9.-P: 1-25.

56. Coyle, Т.Е. Management of the HIV-infected patient: Part II /Т.Е. Coyle // Med: Clin. North Am.-1997.-Vol. 81.-P.449-470.

57. Crystal structure of the hemochromatosis protein HFE and characterization of its interaction with transferrin receptor / J.A. Lebron, M.J. Bennett; D.E. Vaughn et al. //Cell.-1998.-Vol. 93,-P.l l 1-123;

58. Deichmann, M. Expression of the human immunodeficiency virus type 1 co-receptors, CXCR-4 (fusin, LESTR) and CKR-5 in CD34+ hematopoietic progenitor cells / M. Deichmann, R. Kronenwett, R. Haa // Blood.- 1997.-Vol: 89.-P.3522-3528.

59. Demetri, G. Epoetin alfa improves quality of life in cancer patients receiving cytotoxic treatment independent of disease response: prospective clinical trial results,/ G. Dem

60. Doyle, T. Haemophagocytic syndrome and HIV / T. Doyle, S. Bhagani, K. Cwynarski // Curr. Opin. Infect. Dis.-2009.-Vol. 22, № 1.-P.l-6.

61. DeMaeyer, E.M. Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care. A guide for health administrators and programme managers / E.M. DeMaeyer.-Geneva: World Health Organization, 1989.-356 p.

62. Effect of human cytomegalovirus on proliferation of hematopoietic progenitor cells of cord blood. / W.J. Liu, R.M. Jin, X.D. Fu et al. // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi.-2006.-Vol. 8, № 2.-P.85-89.

63. Erythropoietin production in kidney tubular cells / A.P. Maxwell, T.R.Ji Lappin, C.F. Johnson et al., // Br. J. Haematol.-1990.-Vol. 74.- P.535-539.

64. Eseinstein, R.S. Iron-regulatory proteins, iron responsive elements and iron homeostasis / R.S. Eseinstein, K.P., Blaming // J. Nutr.-1996.-Vol. 128.-P.2295-2298.

65. Experimental parvoviral infection in humans / MJ. Anderson, P.G. Higgins, L.R. Davis et al.,// J. Infect. Dis.-1985.-Vol. 152.-P.257-265.

66. Expression of CD4+ by human hematopoietic progenitors / F. Louache, N. Debili, A. Narandin et al. // Blood.-1994.-Vol. 84.-P.3344-3355.

67. Fatal mid-gastrointestinal bleeding by cytomegalovirus enteritis in an immunocompetent patient / N. Almeida, J.M. Romaozinho, P. Amaro et al. // Acta Gastroenterol. Belg.-2009,-Vol. 72, № 2.-P.245-248.

68. Fatigue in ambulatory AIDS patients / W. Breitbart, M.V. McDonald, B. Rosenfeld//J. Pain Symptom Manage.-1998.-Vol. 15.-P. 159.

69. Finch, C. Regulators of iron balance in humans / C. Finch // Blood.-1994.-Vol. 84.-P. 1697-1702.j

70. Fleming, R.E. Ferroprotein mutation in 1 autosomal dominant hemochromatosis: loss of function, gain in understanding / R.E. Fleming, W.S. Sly ПУ Clin. Inv.-2001.-Vol. 108.-P.521-522.

71. Florea, A.V. Parvovirus В19 infection in the immunocompromised host / A.V. Florea; D.N. Ionescu, M.F. Melhem // Arch. Pathol. Lab. Med.- 2007.-Vol. 131, № 5.-P.799-804.

72. Ganser, A. Abnormalities of hematopoiesis in the acquired immunodeficiency syndrome / A. Ganser // Blood.-1988.-Vol. 56.- P.49-59.

73. Gupta, S. The Coombs" test and the acquired immunodeficiency syndrome / S. Gupta, K. Licorish // Ann Intern. Med.-1984.-Vol. 100.-P.462.

74. Haemopoiesis defects in HIV/AIDS-anaemia / S. Snopkova, M. Matyskova, P. Husa, R. Svoboda // Klin. Mikrobiol. Infekc. Lek.-2005.-Vol. 11, № 4.-P. 123-127.

75. Hambleton, J. Hematologic complications of HIV infection / J. Hambleton // Oncology.-1996.-№ 10.-P.671-675.

76. Hematopoietic CD34+ progenitor cells are not infected by HIV-1 in vivo, but show impaired clonogenesis / A. De Luca, L. Teofili, A. Antinor et al. // Br. J. Haematol.-1993.-Vol. 85.-P. 20-25.

77. Highly active antiretroviral therapy corrects hematopoiesis in HIV-1 infected patients: interest for peripheral blood stem cell-based gene therapy / C. Baillou, A. Simon, V. Leclercq et al. // AIDS.-2003.-Vol. 17, № 4.-P.563-574.

78. Hillman, R.S. Anemia / R.S. Hillman // Harrison"s principles of internal medicine. 14th ed.-N. Y.: Gity: McGraw-Hill, 1998.-P. 334.

79. HIV associated thrombotic microangiopathy / S. Ahmed, R.K. Siddiqui,

80. A.K. Siddiqui et al. // Postgrad Med. J.-2002.-Vol. 78.-P.520-525.83 .HIV-associated anemia in children: a systematic review from a global perspective / J.C.J. Calis, M.B van Hensbroek, R.J. de Haan et al. // AIDS.-2008.-Vol. 22.-C. 1099-1112.

81. HIV-associated hematologic disorders are correlated"with plasma viral load and improve under highly active antiretroviral therapy / J. Servais, D.w

82. Nkoghe, J.C. Schmit et al. // J. Acquir Immune Defic. Syndr.-2001.1. Vol. 28.-P.221-225.

83. Holmes, W.C. Two approaches4 to measuring quality of life in the HIV/AIDS population: HAT-QoL and MOS-HIV / W.C. Holmes, J.A. Shea // Quality of Life Research.-1999:-№ 8.-P.515-527.

84. Human immunodeficiency virus infection of bone marrow endothelium reduces induction of stromal hematopoietic growth factors / A.U. Moses, S. Williams, M.L. Henevild et al. // Blood.-1996-Vol. 87.-P.919-925.

85. Human immunodeficiency virus infection of human bone marrow stromalfibroblasts / D.T. Scadden, M. Zeira, A. Woon et al. // Blood.-1990.1. Vol. 76.-P.317-322.

86. Human immunodeficiency virus type 1 induced hematopoietic inhibition is independent of productive infection of progenitor cells in vivo / P.S. Koka,

87. B.D. Jamieson, D.G. Brooks, J.A. Zack // J. Virol.-1999.-Vol. 73.- P.9089-9097.

88. Human Immunodeficiency Virus-Associated Hemophagocytosis with Iron-Deficiency Anemia and Massive Splenomegaly / L.O. Sproat, L.

89. Pantanowitz, C.M. Lu, B.J. Dezube // Clinical Infectious Diseases.- 2003.-Vol. 37.-Pi 170-173.

90. Human parvovirus 4 in the bone marrow of Italian patients with AIDS / E. Longhi, G. Bestetti, V. Acquaviva et al. // AIDS".-2007.-Vol. 21, № 11.-P.1481-1483.

91. Hunt, J.R. Adaptation of iron absorption in men consuming diets with high or low iron bioavailability / J.R. Hunt, Z.K. Roughead // Amer. J. Clin. Nutr.-2000.-Vol. 71.-P.94-102.

92. IL6 mediates hypoferremia inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin / E. Nemeth, S. Rivera, V. Gabajan et al. // J. Clin. Inv.-2004.-Vol. 113, № 9.-P. 1271-1276.

93. In vitro human immunodeficiency virus-1 infection of purified hematopoietic progenitors in single-cell culture / C. Chelucci, H.J. Hassan, C. Locardi et al.V/Blood.-1995.-"Vol. 85,-P.l 181-1192.

94. Infection and replication of HIV-l in purified progenitor cells of normal human bone marrow / T.M. Folks, S.W. Kessler, J.M. Orenstein et al. // Science.-1988.-Vol. 242.-P.919.

95. Inhibitory effects of HIV-l infected stromal cell layers on the production of myeloid progenitor cells in human long term bone barrow cultures / B.N. Schwartz, S.W. Kessler, S.W. Rothwell et al. // Exp. Hematol.-1994.- Vol. 22.-P. 1288-1296.

96. Iron deficiency anemia*assessment, prevention»and control. A guid for programme managers.-Geneva: World Health; Organization^ 2001 (WHO/NHD/01.3).

97. Kreuzer, K.A. Pathogenesis and pathophysiology of anemia in HIV infection / K.A. Kreuzer, J.K. Rockstroh // Ann Hematol.-1997.-Vol. 75,-P. 179

98. Lack of evidence for infection of or effect on growth of hematopoietic progenitor cells after in vivo or in vitro exposure to human immunodeficiency virus / J.M. Molina, D.T. Scadden, M. Sakaguchi et al. //Blood-1990.-Vol. 76.-P.2476-2482.

99. Means, R.T. Recent developments in the anemia of chronic disease / R.T. Means // Curr. Hematol. Rep.-^2003.-№ 2.-P. 116-121.

100. Mildwan, D. Implications of anemia in human- immunodeficiencyvirus, cancer and hepatitis С virus / D. Mildwan // Clin. Infect. Dis.2003.-Vol. 37.-P.293-296.

101. Mitsuyasu, R. Marcel Dekker / R. Mitsuyasu // AIDS Clin. Review.193.-№ 4.-P.189-210.

102. Moore, R.D. Anemia and human immunodeficiency virus disease in the era of highly active antiretroviral therapy / R.D. Moore // Semin Hematol.-2000-Vol. 37.-P.18-23.

103. Moore, R.D. Anemia and survival in HIV infection / R.D. Moore, J.C. Keruly, R.E. Chaisson // J. Acquir Immune Defic. Syndr. Hum. Retroviral.-1998.-"Vol. 19.-P.29-33.

104. Mueller, B.U. Bone marrow aspirates and biopsies in children with human immunodeficiency virus infection / B.U. Mueller, S. Tannenbaum P.A. Pizzo // J. Pediatr. Hematol. Oncol.-1996.-Vol. 18.-P.266-271.

105. Nemechek, P.M. Treatment guidelines for HIV-associated wasting / P.M. Nemechek, B. Polsky, M.S. Gottlieb // Mayo. Clin. Proc.-2000.- Vol. 75.-P.386.

106. Nissenson, A.R. Dubois R.W. Anemia: not just an innocent bystander? / A.R. Nissenson, L.T. Goodnough, R.W. Dubois // Arch. Intern. Med.-2003 .-Vol. 163 .-P. 1400-1404.

107. Ocular Complications of AIDS Research Group. The impact of anemia on energy and physical functioning in individuals with AIDS / R.D. Semba, B.K. Martin, J.H. Kempen et al. // Arch. Intern. Med.-2005.- Vol. 165, № 19.-P.2229-2236.

108. Pantanowitz, L. HIV-associated haemophagocytic syndrome: case report / L. Pantanowitz, A.S. Karstaedt // East. Afr. Med. J.-2000.-Vol. 77.-P.459-460.

109. Parvovirus B19 as a cause of acquired chronic pure red* cell aplasia / N. Frickhofen, Z.J. Chen, N.S. Young et al. // Br. J. Haematol.-1994.- Vol. 87, № 4.-P.818-824.

110. Pei, S.N. Hemophagocytic syndrome in a patient with acquired immunodeficiency syndrome and acute disseminated penicilliosis / S.N. Pei, C.H. Lee, J.W. Liu // Am. J. Trop. Med. Hyg.-2008.-Vol. 78, № 1.- P.ll-13.

111. Persistent B19 parvovirus infection in patients infected with human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1): a treatable cause of anemia in AIDS / H. Frickhofen, J.L. Abkowitz, M. Safford et al. // Ann Intern Med.-1990,-Vol. 113.-P.926-933.

112. Petrache, A. Hemophagocytosis associated with cytomegalovirus infection and azathioprin treatment for inflammatory bowel disease / A. Petrache, M.B. Moller, H. Frederiksen // Ugeskr. Laeger.-2010.-Bd. 172, № 1.-S.52-53.

113. Platelet- and megakaryocyte-derived microparticles transfer CXCR4 receptor to CXCR4-nuHv cells and1 make them susceptible to infection by X4-HIV / T. Rozmyslowicz, M. Majka, J. Kijowski et al. // AIDS.- 2003.-Vol. 17, № 1.-P.33-42.

114. Prevalence and correlates of anemia in a large cohort of HIV-infected women: Women"s Interagency HIV Study / A.M. Levine, K. Berhane, L. Masri-Lavine et al. // J. Acquir Immune Defic. Syndr.-2001.-Vol. 26.-P.28-35.

115. Prevalence and cumulative incidence of and risk factors for anemia in a multicenter cohort study of human immunodeficiency virus infected and* uninfected women / R.D. Semba, N. Shah, RS. Klein et al. // Clin: Infect. Dis.-2002-Vol. 34.-P.260-266.

116. Recombinant human erythropoietin and health-related quality of life of AIDS patients with anemia / D.A. Revicki, R.E. Brown, D.H. Henry et al. // J. Acquir Immune Defic. Syndr.-1994,-№ 7,-PA74-4S4.

117. Recombinant human erythropoietin in the treatment of anemia associated with human immunodeficiency virus infection and zidovudine therapy / D.H. Henry, G.N. Beall, C.A. Benson et al. // Ann Intern. Med.-1992.-Vol. 117.-P.739-748.

118. Roy, C.N. Iron* homeostasis: new> tales from;Lthe: cryptc / C.N. Roy, С.А. Enns // Blood.-2000.-Vol. 96, № 13,-P.4020^-4027.

119. Serumummunoreactive erythropoietin in HIV infected patients / J.L. Spivak, D C. Barnes, E. Fuchs et al. // JAMA.-1989.--Vol. 261.- P.3104-3107.

120. Setubal, S. Clinical presentation of parvovirus 1319 infection in HIV-infected patients with and without AIDS 7 S. Setubal, M.C. Jorge-Pereira, J.P. Nascimento // Rev. Soc. Bras. Med. Trap.-2003.-Vol. 36,. № 2.- P.299-302. " ! 1

121. Severe anemia is an important negative predictor for survival with disseminated Mycobacterium avium-intracellulare in acquired immunodeficiency syndrome / S.S. Sathe; P. Gascon, W. Lo et al. // Am. Rev. Respir. Dis.-1990.-Vol. 142.-P.1306-1312. v

122. Sloand, E.M: Hematologic complications of HIV infection / E.M. Sloand // AIDS Rev.-2005.-Vol. 7, № 4.-P. 187-196.

123. Spector, S. Identification of multiple cytomegalovirus strains in homosexual men with AIDS / S. Spector, K. Hirata, T. Newman,// J Infect Dis.-1984.-Vol. 150.-P.953-956.

124. Sullivan, P. Impact of hemoglobin of starting combination antiretroviral therapy with or whithout zidovudine in anemic HIV-infectedpatients / P. Sullivan, D. Hanson, J. Brooks // J. Acquir Immune Defic.

125. Syndr.-2008-Vol. 48, № 2.-P. 163-168.

126. Sullivan, P. Incidence and associations of fatigue in-HIV-infected persons / P. Sullivan, M.S. Dworkin // Program and abstract book of the

128. Telen, M.J. HIV associated autoimmune hemolytic anemia: report of a case and review of the literature / M.J. Telen, K.B. Roberts, J.A. Bartlett // J. Acquir Immune Defic. Syndr.-1990.-№ 3.-P.933-937.

129. The toxicity of azidothymidine (AZT) in the treatment of patients with AIDS and AIDS-related complex: A double-blind, placebo-controlledtrial / D.D. Richman, M.A. Fischl, M.H. Grieco et al. // N. Engl. J. Med.1987.-Vol. 317.-P. 192-197.

130. Thomas, Ch. Anemia of chronic disease: pathophysiology andlaboratory diagnostics / Ch. Thomas, L. Thomas //";Lab. Hematol.-2005.1. Vol. 11.-P. 14-23.

131. Thrombotic microangiopathy and cytomegalovirus in liver transplant recipients: a case-based review / K. Ramasubbu, T. Mullick, A. Koo et al. // Transpl. Infect. Dis.-2003.-Vol. 5, № 2.-P.98-103.

132. Thrombotic microangiopathy and hypothermia in an HIV-positive patient: importance of cytomegalovirus infection / J.P. Rerolle, G. Canaud F. Fakhouri et al. // Scand. J. Infect. Dis.-2004.-Vol. 36, № 3 P.234-237.

133. Thrombotic thrombocytopenic purpura in patients with human immunodeficiency virus infection: a report of three cases and review of the literature / M.U. Rarick, B. Espina, R. Mocharnuk et al. // Am. J. Hematol.-1992.-Vol. 40.-P.103.

134. Time course analisis of hepcidin,serum iron and plasma cytokine levels in humans injected with LPS / E. Kemna, P. Pickkers, E. Nemeth et al. // Blood.-2005.-Vol. 106, № 5.-P. 1864-1866.

135. Trends in perimortal conditions and mortality rates among HIV-infected patients / D: Hooshyar, D.L. Hanson, M. Wolfe et al. // AIDS.- 2007.-Vol. 21.-P.2093-2100.

136. Validity and responsiveness of the EuroQol as a measure of health-related quality of life in people enrolled in an AIDS clinical trial / A.W. Wu, D.L. Jacobson, K.D. Frick et al. // Quality of Life Research.-2002.-№ 11.-P.273-282.

137. Virus-Associated Hemophagocytic Syndrome related to acute CMV and HBV sexual co-infection: a case report / P. Halfon, F. Retornaz, D. Mathieu et al. // J Clin Virol.-2009.-Vol. 46, № 2.-P. 189-191.

138. Volberding, P. The impact of anemia on quality of life in human immunodeficiency virus-infected patients / P. Volberding // J. Infect. Dis.- 2002.-Vol. 185.-P. 110-114.

139. Ware, A.J. Resolution of chronic parvovirus B19-induced anemia, by use of highly active antiretroviral therapy, in a patient with acquired immunodeficiency syndrome / A.J. Ware, T. Moore // Clin. Infect. Dis.- 2001.-Vol. 32, № 7.-P. 122-123.

140. Ware, J.E. The MOS 36-iterm short form health survey (SF-36): Conceptual framework and item selection / J.E. Ware, C.D. Sherbourne //

141. Medical care.-1992.-Vol. 30.-P. 473-483.

142. Weiss, G. Anemia of chronic disease / G. Weiss, L.T. Goodnough // New Engl. J. Med.-2005.-Vol.352.-P.1011-1023.

143. World Health Organization. Quality of life group. What is it Quality of life? // Wid. Hath. Forum.-N.Y., 1996.-P. 1-29.

144. Yoganathan, K. Ischemic maculopathy in zidovudine-induced anemia in an HIV-positive man. / K. Yoganathan, M. Austin // Clinical Ophthalmology.-2008.-Vol. 2, № 1.-P.237-239.

145. Zon, L.I. Hematologic manifestations of the human immunodeficiency virus (HIV) / L.I. Zon, C. Arkin, J.E. Groopman // Semin Hematol.-1988.-Vol. 25.-P.208-219.1. Информированное согласие1. Фамилия1. Имя Отчество1. Возраст

146. Это исследование и связанные с ним обследования были объяснены мне полностью, я ознакомился с текстом информации для пациента и получил копию данного документа.

147. Мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы и я получил удовлетворяющие меня ответы.

148. Я даю согласие на просмотр моей медицинской карты представителем Этического Комитета при условии сохранения ими конфиденциальности.

149. Мною были получены гарантии того, что я имею право прекратить участие в испытании и получать при этом соответствующее лечение.

150. Я согласен с тем, что связанная с исследованием информация обо мне обрабатывалась и хранилась конфиденциально, оценивалась и передавалась только в научных целях, но при этом моё имя будет сохранено в тайне.

151. В данном документе я даю согласие принять участие в вышеназванном исследовании:подпись пациента дата

152. Я подтверждаю, что объяснила пациенту (Ф.И.О. см. выше) природу и цель вышеназванного исследования:подпись врача-исследователядата1. Информация для пациента

153. Используемые методы обследования: Врачебный осмотр Дополнительное лабораторное и инструментальное обследование (исследование венозной крови, исследование на фиброскане) Социологический опрос для обследования качества жизни

154. Более подробную информацию об используемых методах Вам.предложит врач-исследователь.

155. Планируемое число участников - 100 человек.

156. Обязанности испытуемого: пациент, вошедший в исследование, обязуется пройти комплекс обследования.1. Права испытуемого:

157. Исследование проводится исключительно на. добровольной основе. Пациент имеет право в любой момент отказаться от участия в нем, без объяснения причин. При этом ему гарантируется полное сохранение прав на, все виды лечения и отсутствие каких-либо санкций.

158. Пациенту гарантируется конфиденциальность полученной в. исследовании информации и сохранение врачебной тайны. При публикации информации об исследовании сохраняется полная анонимность полученных данных.

159. В случае если в протокол настоящего исследования будут внесены изменения, которые потенциально могут повлиять на желание пациента участвовать в нем, пациент или его законный представитель будут уведомлены об этом заранее.

160. За дополнительной; информацией об исследовании, правах пациента и другим вопросам Вы можете обратиться в Этический комитет Республики Татарстан по адресу: г.Казань, ул.Университетская, 14, тел. 292-13-32.

161. К.м.н. Г.Р. Хасанова доцент кафедры детских инфекций КГМУ.1. Анкета пациента.1. ВП2. Пол:3. Возраст:

162. Работа: не работает, физический труд, временная неофиц.работа, умственный труд,

163. Образование: неполное среднее, неполное высшее, среднее, высшее, с/спец, иное

164. Семейное положение: граж. брак, офиц. брак, холост7. Дети:8. Условия проживания:- квартира, дом, своя, снимаю, иное- один, с семьёй, иное

165. Уровень доходов: достаточный, хватает на необходимое, хватает на еду, не хватает даже на еду

166. Ю.Питание: полноценное, нерегулярное,сухомятка 11 .Как Вы оцениваете отношения с близкими?12.Стаж инфицирования:

167. Сопутствующие заболевания: хронические вирусные гепатиты С и/или В, цирроз печени, туберкулёз, кандидоз («молочница»), тонзиллит, иные

168. Приём антиретровирусной терапии в течениемес. посхеме:

169. Прием противотуберкулёзной терапии в течениемес. посхеме:J"1. Бисептол Другое

170. ОБСЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ SF-36 (за 4 недели).

171. В ответах на эти первые вопросы должна содержаться информация о текущем состоянии Вашего здоровья и о Вашей текущей ежедневной деятельности. Пожалуйста, постарайтесь, как можно точнее ответить на каждый вопрос.

172. В общих чертах, Вы оцениваете свое здоровье, как.1. Отличное 11. Очень хорошее 21. Хорошее 31. Посредственное 41. Плохое 5

173. По сравнению с прошлым годом, как Вы оцениваете состояние Вашего здоровья теперь? Вы бы сказали, что оно.

174. Намного лучше теперь, чем год назад 1

175. Несколько лучше, чем год назад 2

176. Почти так же, как и год назад 3

177. Несколько хуже, чем год назад 4

178. Намного хуже, чем год назад 5

179. За Активная физическая нагрузка, например бег, поднятие тяжестей, занятие энергичными видами спорта. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительноили не ограничены совсем?

180. Да, значительно ограничено 1

181. Да, незначительно ограничено 2

182. Нет, совсем не ограничено 3

183. ЗЬ. Умеренная физическая нагрузка, например перенос стола, толкание пылесоса, боулинг или игра в гольф. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

184. Да, значительно ограничено 1

185. Да, незначительно ограничено 2

186. Нет, совсем не ограничено 3

187. Зс. Поднятие и перенос продуктовых сумок. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

188. Да, значительно ограничено 1

189. Да, незначительно ограничено 2

190. Нет, совсем не ограничено 33d. Поднятие по лестнице на несколько пролетов. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

191. Да, значительно ограничено 1

192. Да, незначительно ограничено 2

193. Нет, совсем не ограничено 3

194. Зе. Поднятие по лестнице на один пролет. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

195. Да, значительно ограничено 1 1

196. Да, незначительно ограничено 2

197. Нет, совсем не ограничено 33f. Сгибание, опускание на колени, наклоны. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

198. Да, значительно ограничено 1

199. Да, незначительно ограничено 2

200. Нет, совсем не ограничено 33g. Прогулки на расстояние более 1605 м. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

201. Да, значительно ограничено 1

202. Да, незначительно ограничено 2

203. Нет, совсем не ограничено 33h. Прогулки на расстояние более 100 м. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

204. Да, значительно ограничено 1

205. Да, незначительно ограничено 2

206. Нет, совсем не ограничено 33i. Прогулки на расстояние около 100 м. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

207. Да, значительно ограничено 1

208. Да, незначительно ограничено 2

209. Нет, совсем не ограничено 33j. Принятие ванны и одевание. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

210. Да, значительно ограничено 1

211. Да, незначительно ограничено 2 >

212. Нет, совсем не ограничено 3

213. За последние 4 недели насколько часто ощущение физической боли мешала Вам нормально работать, включая выполнение работы вне дома и по дому? Ее влияние Вы оцениваете как.1. Нисколько 11. Немного 21. Умеренно 31. Достаточно сильно 41. Чрезвычайно 5

214. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4недели?1. Никакой 11. Очень слабую 21. Слабую 31. Умеренную 41. Сильную 51. Очень сильную 6

215. В ответах на следующие вопросы содержится информация о состоянии Вашего здоровья и вопросах, к нему относящихся. Я прочту список утверждений, а Вы скажете своё мнение.

Возбудителями бабезиоза у человека могут быть три вида бабезий (тип – простейшие, класс – споровики): Babesia divergens и Babesia rodhaini – в Европе, Babesia micron – в Америке. У животных возбудителем заболевания также могут быть В. bovis и В. bigemina.

Бабезии имеют различную форму и размеры, чаще характерны кольцевые формы, располагающиеся вдоль стенок эритроцита.

Пары бабезий образуют грушевидные формы. Зараженность эритроцитов составляет от долей процента (бессимптомные формы заболеваний) до десятков процентов (острые формы).

Естественным резервуаром для бабезий могут служить архары, муфлоны, лани и ряд других млекопитающих.

Переносчики инфекции – аргасовые клещи и пастбищный клещ Ixodes ricinus. Попадая в кишечник клеща бабезии, начинают активно размножаться асинхронным и бинарным делением.

В результате деления образуются одноядерные особи, которые растут и перерастают в булавовидные стадии. Затем они проникают в клетки эпителия кишечника и вновь начинают делиться.

Наибольшее количество случаев инфицирования регистрируется в Скандинавии, Германии, Франции, Польше, США (восточное побережье). В России максимальный риск заражения отмечается на северо-западе страны и в южных районах европейской части.

Пути заражения и процесс инфицирования человека

восточный сосальщик ланцетовидный сосальщик печеночная двуустка сибирский сосальщик острицы аскариды головные вши лямблии сибирская двуустка кошачья двуустка кровяные сосальщики бычий и свиной цепни

Наиболее частые заражения происходят через укус инфицированных клещей. Передача бабезиоза возможна и путем гемотрансфузий (переваливание крови) от инфицированных лиц. Также описаны случаи заражения детей внутриутробно.

После укуса клеща через его слюну возбудитель проникает в кровеносные капилляры и размножается в эритроцитах. Клинические проявления бабезиоза возникают, когда количество пораженных эритроцитов достигает 3-5%.

В результате разрушения эритроцитов у человека возникает анемия, которая сопровождается нарушениями микроциркуляции и выраженной тканевой гипоксией. Клеточные оболочки эритроцитов оседают в почечных капиллярах, что приводит к острой почечной недостаточности и развитию гематурии.

К группе риска развития данной инфекционной болезни относятся работники сельского хозяйства, звероводческих ферм и собачьих питомников, а также пастухи и туристы. На сегодняшний день в мировой литературе описано только порядка 100 случаев возникновения бабезиоза у человека, большинство из них закончились летальным исходом.

Острые формы болезни развивались у людей с серьезными нарушениями иммунной системы, в том числе после спленэктомии (операции по удалению селезенки) и у ВИЧ-инфицированных.

Итак, риск заражения бабезиозом выше:

• При сниженном иммунитете;
• У людей с удаленной селезенкой;
• При наличии любого аутоиммунного заболевания;
• У ВИЧ-инфицированных, больных СПИДом;
• У пожилых людей;
• У пациентов с хроническими болезнями и очагами инфекции;
• У людей, которые не так давно перенесли тяжелое заболевание.

В этих случаях бабезиоз протекает в крайне тяжелой форме и чаще всего заканчивается смертью.

Симптомы и проявление

Продолжительность инкубационного периода при заражении Babesia через клещей 8–15 суток, через кровь — 5–12 суток.

Бабезиоз может протекать в легкой и тяжелой формах. Второй вид проявления болезни встречается у людей со слабым иммунитетом. Бывают случаи летального исхода.

При легкой форме недуга появляется:

• Жар до 39-ти градусов;
• Головная и мышечная боль;
• Озноб;
• Сонливость;
• Ломота в организме;
• Быстрая утомляемость;
• Bзбыточная потливость;
• Тошнота и рвота;
• Подавленное эмоциональное состояние;
• Боли в горле и животе;
• Боязнь света;
• Кашель.

Основным признаком болезни в тяжелой форме является:

• Повышение температуры до 40-41-го градуса;
• Головная боль;
• Сонливость;
• Ухудшение аппетита;
• Боль в мышцах;
• Желтуха;
• Нарушение работы печени и селезенки;
• Спленомегалия;
• Закупорка канальцев почек и последующая почечная недостаточность.

После этого наступает 2-я стадия болезни, которая сопровождается сепсисом - заражением крови и распространением вирусов по всему организму. Сепсис вызывает патологические отклонения в работе сердца, легких, головного мозга.

Клиническая картина у детей и взрослых пациентов ничем не отличается.

Как диагностировать заболевание

Клиническая диагностика затруднительна. Длительная лихорадка в сочетании с анемией, гепатомегалией при отсутствии эффекта от лечения с применением антибактериальных средств является основанием для лабораторных исследований на бабезиоз.

Особенно важен учет эпидемиологических данных (укусы клещей, пребывание в эндемичной местности) и выявление нарушений иммунного статуса у больного.

Диагностирование заболевания проводят следующими методами:

• Мазок крови по Романовскому-Гимзе. Чаще бабезиоз диагностируют с помощью такого метода и его микроскопирования. При исследовании крови под микроскопом видно ядро бабезии (окрашено в красный цвет) и ее цитоплазма (имеет голубой оттенок). В случаях начальной стадии болезни или ее хронической формы метод неэффективный.
• Серологические тесты, позволяющие наблюдать динамику скопления антител. В случае бабезиоза антитела обнаруживаются через 3-8 недель от начала недуга.
• ПЦР. Полимерная цепная реакция - способ молекулярной диагностики, позволяющий определить наличие различных инфекций и микроорганизмов по их ДНК. ПЦР определяет бабезиоз на любых этапах развития и даже хроническую форму бабезиоза. Единственный недостаток метода - высокая стоимость.

Лабораторная диагностика бабезиоза проводится с исключением малярии, сепсиса, ВИЧ-инфекции и различными заболеваниями крови. При исследовании нужно учитывать степень заражения населения в регионе.

Как только появляются симптомы болезни, специалисты рекомендуют пройти серологическую диагностику. Она наиболее точно определить инфекционный недуг.

Методы лечения

Учитывая, что бабезиоз у человека – заболевание, изученное недостаточно, лечение проводится индивидуально в каждом клиническом случае.

В легких случаях признаки заболевания исчезают самостоятельно, и медикаментозная терапия может не потребоваться. Лечение обычными противомалярийными препаратами, как правило, не приводит к желаемому результату.

Успешная терапия предполагает использование комплексных мер:

• Курс Хинина и Клиндамицина. Данная методика признана самой действенной, при этом отсутствуют побочные эффекты, нет шума в ушах, головных болей и нарушений в работе пищеварительной системы;
• Курс Пентамидина, Диизоцианата, Котримоксазола – положительная динамика наблюдается через три дня;
• Параллельно назначается курс Атовакона и Азитромицина;
• Для нормализации температуры тела, устранения гипоксии и признаков интоксикации проводится симптоматическое лечение; при выраженных симптомах анемии назначают препараты железа;
• При почечной недостаточности пациенту проводят гемодиализ;
• Если уровень гемоглобина снижается до 70 г/л, назначают процедуру переливания крови или эритроцитарной массы.

Методы профилактики

Профилактика бабезиоза не имеет специфического характера. Так, для того чтобы уберечься от заражения бабезиями рекомендуется:

• Проводить дератизационные мероприятия (уничтожение клещей, борьба с грызунами вблизи жилищ человека);
• Применять акарициды;
• Своевременное обращаться за медицинской помощью при укусе клеща и, тем более, при появлении жалоб. Проведение медикаментозных профилактических мероприятий после укуса.
• Принимать противоклещевые препараты.

Особое внимание медикаментозной профилактике необходимо уделить людям, которые занимаются выпасом сельскохозяйственных животных или контактируют с бродячими животными.

Защита от бабезиеллёза заключается в уничтожении грызунов и клещей на пастбищах, а также в специфической обработке животных препаратами, уничтожающими клещей, то есть акарицидами.

Что может осложнить болезнь

Болезнь часто осложняется острой почечной недостаточностью. Также можно встретить печеночную и полиорганную недостаточность.

В редких случаях, возможно, присоединение пневмонии.

Прогноз заболевания

К какому врачу обращаться

При первых симптомах бабезиоза следует обращаться к врачу-инфекционисту. Не стоит заниматься самолечением – это может быть опасно!

Мнение экспертов о препарате.

Что такое ИФА и ПЦР: анализы на хламидии?

Заболевания, что передаются половым путем, по частоте случаев можно сравнить разве что с простудой и гриппом. Среди них самыми опасными считаются инфекционные заболевания, так как они распространяются среди населения в геометрической прогрессии, а также требуют долгого трудоемкого лечения. Хламидиоз — яркий представитель такой группы инфекций, причем диагностировать наличие такой патогенной флоры достаточно сложно.

Современная медицина разработала множество новейших методик диагностирования инфекций, условно-патогенной флоры и вирусов. ИФА и ПЦР — наиболее востребованные процедуры сегодня благодаря своим максимально точным результатам обследований. Несмотря на это если после проведения анализа был получен положительный ответ, это не является подтверждением хламидиоза.

ПЦР на хламидии

Диагностировать хламидиоз у пациента однозначно практически невозможно, даже если ИФА или ПЦР выявил хламидии. По статистике, в большинстве случаев анализы на хламидии дают неверные результаты, а специалист может поставить неверный диагноз. Исследования на полимерную цепную реакцию — это самый точный метод выявления инфекции, к которому пациенту не нужно готовиться.

Преимуществом ПЦР является то, что такое обследование позволяет изучить увеличенный ДНК участок множество раз (до нескольких десятков-сотен раз). Кроме того отличается процент точности в расшифровке, так как в биоматериале пациента специалист может изучать одиночную ДНК. Как правило, если другие методы диагностики подтверждают наличие хламидиоза, возбудителем которого является хламидия трахоматис, анализ ПЦР кровь или мазок нужно брать для подтверждения или опровержения этого.

ПЦР применим для поиска следующих болезней:

• урогенитальные инфекции;
• гепатит;
• туберкулез;
• папиллома вирус человека;
• дифтерия;
• сальмонеллез;
• хеликобактериоз.

Несмотря на высокие показатели точности, у ПЦР анализа могут случаться погрешности, так как результаты обследования касаются только клеточного материала, который брался для процедуры. Определить точную скорость развития хламидиоза можно не всегда со 100% точностью.

ИФА на хламидии

Анализ ИФА или иммуноферментный анализ — это относительно новый метод диагностики, который предполагает рассмотрение избирательной реакции антигенов и антител, то есть специфических иммунологических реакций. Для этого проводится анализ крови, благодаря такому биоматериалу можно выявить возбудителя инфекции.

Назначения для ИФА:

• сифилис;
• уреаплазма, микоплазма и хламидии;
• гепатит;
• герпес;
• цитомегаловирус.

Такой метод обследования используют также для определения баланса гормонов, наличие инфекционных возбудителей, а также онкологические новообразования. Минусом такого способа обследования можно считать то, что наличие антител может не только говорить о присутствии заболевания, но и про недавний контакт с возбудителем. Преимуществом является способность выявления заболеваний, что не отражаются иммунной системой -микоплазмоз, уреаплазмоз, трихомониаз (у мужчин, у женщин). Какие анализы нужно сдавать при трихомониазе, можно узнать в отдельной статье.

Расшифровка результатов и нормы

Проведение ПЦР на хламидии по моче, мокроте или крови пациента может предполагать также взятие соскобов уретры (реже из цервикального канала), которые как берут у женщин, так и мужчин. Проводить анализ можно по прошествии хотя бы суток после последнего полового акта.

Расшифровка анализов ПЦР имеет только два варианта:

1. Положительный — ПЦР выявил хламидии, а значит, присутствие инфекции тоже и ее тип.
2. Отрицательный — отсутствие антител в биоматериале говорит об отсутствии заражения. Но если анализ проводили меньше 24 часов после полового акта, организм мог просто не выработать еще антител.

Перед сдачей ПЦР на поиск хламидий, специалист должен оговорить тонкости, как сдавать женщинам и мужчинам такое анализ, чтобы получить очные результаты.

При исследовании, чаще всего ИФА анализ востребован за счет безопасности и легкости проведения. В крови пациента выявляют антитела IgM, IgA и IgG, которые покажут вид возбудителя и стадию развития инфекции. Если специалист установил отрицательный ответ на один вид хламидий, положительный к другому виду, можно говорить о таких стадиях инфекции:

• IgM — острое течение;
• IgA — прогрессирующее течение;
• IgG — хроническая инфекция;
• IgG+IgM — иммунитет справляется с инфекцией, а значит, пациент находится на стадии выздоровления.

Учитываются также соотношения количественные между найденными антителами:

• показатели в пределах нормы говорят об отсутствии угрозы;
• отрицательно на все Ig говорит об отсутствии инфекции, а значит, и иммунитета к таким возбудителям;
• положительно на IgG говорит о заражении в прошлом и наличии вторично развитой инфекции сейчас.

После прохождения лечения пациенту обязательно нужно сдать ИФА анализ повторно, после чего в крови могу быть выявлены следующие результаты и расшифровка:

• IgM_IgA «-» и IgG «+» — наличие иммунитета к хламидиозу;
• IgG_IgA «-» и IgM «-» — острая фаза инфекции;
• IgM_IgA_IgG «+» — инфекция перешла в хроническую форму.

По мнению большинства специалистов, для получения большей картины происходящего внутри организма лучше прибегнуть к обоим способам диагностики.

Почему разнятся результаты?

При определенных обстоятельствах полученные результаты анализа ПЦР и иммуноферментного анализа могут не совпадать. Этому способствуют следующие причины:

1. ИФА обычно является таким себе «следом», оставленным инфекцией. Если ПЦР не обнаружил ДНК хламидиоза, ИФА анализ может еще проявляться оставленный «след» перенесенной ранее инфекции.
2. Есть, также, существенная разница в используемом оборудовании. Если ПЦР отрицательный, а ИФА положительный, это является следствием работы тест-систем, которые могу находить самые труднодиагностируемые бактерии и микробы. ПЦР, например, может выявить возбудителя хламидия трахоматис, в то время как ИФА все существующие виды.
3. Есть разница в исследуемом биоматериале. ПЦР берут анализ из места, где предположительно концентрируется инфекция. Для ИФА не никакой разницы в месте расположения возбудителя. В этом случае иммуноферментный анализ показывает более точные данные.
4. Еще одна причина — хроническая стадия хламидиоза, когда положительный ответ дает ПЦР, а ИФА отрицательный. Такое бывает из-за уставшей бороться иммунной системы, а также в случае свежего инфицирования, когда еще не вырабатываются антитела.

Оба варианта обследования нельзя заменить другими способами диагностики, а выносить точный диагноз можно только при комплексной оценке полученных результатов ПЦР и ИФА.

Что выбрать в моем случае?

Для многих пациентов основной причиной выбора из ПЦР и ИФА является стоимость таких процедур. Так, к примеру, цена на ПЦР хламидиоза составляет в среднем 150-250 рублей, в то время как цена на ИФА 400-500 рублей. Разница в цене есть, но не настолько существенная, чтобы выбирать по этому критерию способ обследования. Специалисты советуют проводить сразу два анализа, чтобы дать комплексную и точную оценку.

Разница между ИФА и ПЦР:

• ИФА выявляет контакты с возбудителем, а ПЦР развитие инфекции в организме;
• ПЦР не может оценить распространенность инфекции, как ИФА.

Ни одни медик не даст однозначный ответ, какие анализы лучше для выявления хламидиоза, и как сдавать женщинам анализ, чтобы дать 100% точный результат. Это возможно при проведении обоих процедур, так как они имеют свои преимущества и недостатки.

Трематоды у человека: лечение и симптомы

Что такое трематоды?

Многие трематодные инфекции - это тропические заболевания. Одним из самых известных заболеваний является шистосомоз, распространенный на территории южнее Сахары и занимающий второе место после малярии по числу зараженных.

Характерные черты дигенетических трематод

В классификации червей решающую роль оказывает среда их обитания: вены (кровяные сосальщики), печень (тремадоты печени), легкие (легочные сосальщики), желудочно-кишечный тракт (кишечные сосальщики).

Виды трематод

Сосальщики, обитающие в тонкой кишке

Вид S. Sinensis большее распространение имеет в Юго-Восточной Азии и небольшие размеры - не более 25 мм в длину. Чтобы заразиться этим видом трематод, достаточно съесть плохо проваренную или сырую пресноводную рыбу или грибов, предварительно маринованных, соленых или сушеных, которые содержат в себе метацеркарии (зрелые личинки трематод).

Личинка переваривается в желудке, а яйца выживают и, попав желчный проток, развиваются до размеров взрослой особи. Слизистый секрет является прекрасной пищей для трематоды и вскоре она откладывает яйца, какие выводятся из организма хозяина через кал, служащий промежуточным домом. Попав в пресную воду, незрелая личинка ищет промежуточного хозяина, которым, чаще всего, оказывается рыба или улитка.

Болезни, вызываемые трематодами, и их симптомы

К основным симптомам трематодоза можно отнести следующие признаки:

• тошнота;
• слабость;
• головокружение;
• потеря аппетита.

Однако стоит посетить доктора, если появились также:

• жажда, потрескавшиеся губы, сухость во рту;
• чувство голода, не проходящее и после приема пищи;
• кожный зуд, бледность и сухость кожи, анемия;
• инородные тела в каловой массе (это могут быть как мертвые, так и живые трематоды);
• проблемы с желудочно-кишечным трактом: запор или понос, тошнота, рвота, повышенное газообразование.
• мутная моча, неприятные ощущения при мочеиспускании;
• бессонница, головные боли, апатия, раздражительность.

Трематоды у человека способны вызывать специфические заболевания.

Описторхоз

При бессимптомной форме этого заболевания его можно выявить либо как причину снижения иммунитета, либо при прохождении планового осмотра.

Сама болезнь делится на острую и хроническую форму. От заражения до первых симптомов может пройти от 2 недель до месяца.

При острой форме могут быть:

1. Повышение температуры тела. Оно может быть, как субфебрильным, так и значительным - выше 40 градусов.
2. Интоксикация со следующими симптомами: увеличение потоотделения, тошнота, рвота, головная боль, слабость, суставные и мышечные боли.

Отдельного внимания заслуживает увеличение размеров печени и селезенки.

В случае хронической формы заболевания присутствуют симптомы хронического холецистита, панкреатита, гепатита и гастродуоденита, сопровождающиеся болью в правом подреберье с переходом в правую половину грудины. Также могут ощущаться желчные колики и проблемы с ЖКТ.

Клонорхоз

К основным симптомам относятся:

• увеличение печени, иногда - селезенки;
• высокая температура;
• недомогание;
• лимфаденит.

Хроническую форму болезни можно разделить на вид. В первом случае это относительно компенсированный хронический гастродуоденит вперемешку с признаками холепатии или панкреатопатии.

Нельзя исключать гнойный холангит, абсцессы печени и желтуху. Если болезнь затянулась, то возможен цирроз.

Дикроцелиоз

Острая стадия имеет такие симптомы, как лихорадка, кожная сыпь, боли в животе и жидкий стул. Хроническая стадия характеризуется приступообразными болями в правом подреберье, проблемами с дефекацией, снижением аппетита. В случае появления бактериальной инфекции возможна лихорадка, лейкоцитоз, увеличение печени и СОЭ.

Шистосомоз

Одним из наиболее подходящих препаратов для лечения трематодозов считается Празиквантел. Он применяется для коррекции всех разновидностей заболевания, кроме фасциолеза. В этом случае используется препарат Битионол.

Кроме того, при трематодозах эффективны такие лекарственные средства:

• Эметин;
• Хлорохин;
• Мебендазол;
• Альбендазол.

В случае присоединения бактериальной инфекции производится назначение антибиотических препаратов.

Если говорить более конкретно, то для каждого типа патологии предусматривается свой список действенных медикаментов:

1. Описторхоз: Хлоксил.
2. Клонорхоз: Фаутин, Резохин, Хлоксил.
3. Фасциолез: Хлоксил, Эметин, Гексахлорэтан.
4. Шистосомоз: препараты сурьмы.

Профилактика трематодозов

Профилактические меры предусматривают:

• тщательное очищение воды;
• мытье фруктов и овощей перед употреблением в пищу;
• термическая обработка рыбы, раков, морепродуктов печени животных.

Народные методы в лечение трематодозов

Применение народных средств не обладает высокой эффективностью, но некоторые рецепты можно использовать после консультации с врачом.

В число действенных компонентов входят:

1. Чеснок.
2. Семена тыквы.
3. Горькая полынь.
4. Цветки ромашки.
5. Листья грецкого ореха.
6. Морковь
7. Почки березы.

Anaemia in HIV-infected children: severity, types and effect on response to HAART
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3536625/

ВИЧ и анемия являются серьезными проблемами здравоохранения в Африке. Анемия у ВИЧ-инфицированных лиц связана с более быстрым прогрессированием заболевания и более слабым прогнозом, если его не решить должным образом. Это исследование предназначалось для определения тяжести и типов анемии среди ВИЧ-инфицированных детей и его последствий для краткосрочного ответа на антиретровирусную терапию (АРТ).

На исходном уровне были определены клинические и гематологические параметры 257 ВИЧ-инфицированных детей, не получавших АРТ в возрасте от 3 месяцев до 18 лет, для определения распространенности, тяжести и типа анемии. Подходящие к АРТ пациенты начали лечение по критериям ВОЗ, зачисленные (n = 88) в наблюдательную когорту и продолжали в течение 6 месяцев.

Анемия наблюдалась у 148/257 (57,6%) детей, в том числе (93/148) 62,2% при легкой анемии, умеренной анемии 47/148 (32,0%) и 7/148 (4,8%) при тяжелой анемии. Средний уровень гемоглобина (hb) был ниже среди детей с более поздним ВИЧ-инфекцией (p

Анемия широко распространена среди ВИЧ-инфицированных детей в сельской угандийской клинике и связана с более бедным вирусологическим подавлением. Однако анемия не влияла на клинический и иммунологический ответ на АРТ среди этих детей.

Анемия была признана важной клинической проблемой у ВИЧ-инфицированных пациентов
с предполагаемой распространенностью от 10% у бессимптомных ВИЧ-инфицированных пациентов до 92% у пациентов со СПИДом
. Было показано, что в Уганде анемия имеет высокую распространенность 92% и общую совокупную заболеваемость 100% среди молодых ВИЧ-инфицированных детей на начальном этапе в больничной когорте
.

Ранее проведенные исследования выявили связь между наличием анемии на исходном уровне и уменьшением выживаемости, а также увеличением прогрессирования заболевания у пациентов с ВИЧ-инфекцией
. Даже при антиретровирусной терапии (АРТ) анемия остается сильно и последовательно связана с прогрессированием ВИЧ-инфекции
, и показано, что изменение анемии в отношении ВИЧ связано с увеличением продолжительности жизни у взрослых
.

Большинство исследований по взаимодействию с ВИЧ-анемией проводились в развитых странах и в основном включали взрослых. Влияние присутствия анемии на ответ на АРТ у ВИЧ-инфицированных детей не изучалось. В этом исследовании описывалась распространенность, тяжесть и типы анемии среди ВИЧ-инфицированных детей, не имеющих АРТ, которые были представлены в Региональной реферальной больнице Мбарары (MRRH), третичном центре в западной части Уганды, и изучили влияние исходной анемии на последующий ответ на АРТ.

Мы использовали гибрид двух конструкций. Во-первых, мы провели базовую оценку недавно выявленных ВИЧ-положительных пациентов с АРТ-наивностью в возрасте от 3 месяцев до 18 лет, посещающих MRRH с ноября 2007 года по июнь 2009 года. ВИЧ-1 является преобладающим штаммом в этом регионе Африки
. Были описаны стадии заболевания, распространенность и типы анемии. Во-вторых, дети, имеющие право на начало АРТ после оценки поперечного сечения, последовательно включались в перспективную наблюдательную когорту лечения ВИЧ и следовали в течение 6 месяцев для оценки реакции на антиретровирусную терапию с использованием подавления вирусной нагрузки и иммунологических маркеров.

Все пациенты подвергались стандартизированной лабораторной оценке, состоящей из гематологических, вирусологических и клинических испытаний на химию до начала и во время наблюдения за АРТ. Гематологические показатели, включая концентрацию гемоглобина (Hb), показатели эритроцитов (средний объемный объем и средний корпускулярный гемоглобин ), определялись с использованием автоматизированного гематологического анализатора — COULTER® Ac · T ™ 5diff CP (Cap Pierce)
. Тонкая пленка крови была сделана и классифицирована как нормоцитарно-нормохромная, гипохромно-микроцитарная гиперхромно-макроцитарная или смешанная картина. Количество ретикулоцитов определяли с использованием метода суправитального окрашивания
. Количество ретикулоцитов выше 2,5% считалось высоким
.

Количество CD4 / CD8 измеряли с помощью Flowcytometry с использованием проточного цитометра BD FACSCalibur ™
. Вирусную нагрузку (количественную ПЦР на ВИЧ-РНК) определяли стандартным методом с использованием анализатора Cobas® Amplicor Analyzer
.

Приемлемость для начала АРТ основывалась на клинических и иммунологических критериях, изложенных в действующих в настоящее время руководящих принципах ВОЗ
. Первая схема АРТ, состоящая из двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (зидовудин и ламивудин) и одного ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы (невирапина). Эфавиренц заменил невирапин, если ребенок находился на одновременном лечении туберкулеза с рифампицином. Ставудин заменил зидовудин, если у ребенка был Hb

Анемия была определена и оценена в соответствии с соответствующими стандартами по возрасту, опубликованными ВОЗ
.

Пациенты, начавшие АРТ, были переоценены для краткосрочного результата через 3 и 6 месяцев. Их клинический статус оценивали на наличие оппортунистических инфекций (OII) и индексов роста. Иммунологический ответ измеряли увеличением CD4 + от исходного уровня; определяется как адекватное, если увеличение было ≥ 10% через 3 месяца и ≥ 15% через 6 месяцев. Вирусологический ответ измерялся как снижение вирусной нагрузки от исходного уровня; определяется как адекватная, если вирусная нагрузка составляет

Расчет размера выборки был направлен на выявление различия в среднем увеличении CD4% на АРТ между анемичными и неанемичными детьми в начале исследования. Размер выборки из 128 пациентов (64 на группу) дал 80%, чтобы определить разницу в 7 процентных пунктов с ошибкой двухсторонней альфа-типа 1 0,05. Данные анализировались с использованием программы SPSS® версии 12.0.

Для определения взаимосвязи между анемией и стадией ВИЧ-инфекции были созданы таблицы непредвиденных обстоятельств. Коэффициенты коэффициентов с 95% доверительными интервалами были рассчитаны для определения прочности связи между наличием анемии и стадией заболевания ВИЧ. Для категориальных переменных с более чем двумя категориями, таких как типы анемии, критерий Ши-квадрат для ассоциации использовался для определения ассоциации. Значительные факторы были включены в модель множественной логистической регрессии для определения тех, которые независимо были связаны с наличием анемии.

Для оценки влияния базовой анемии на краткосрочные ответные меры на АРТ сопоставления иммунологических и вирусологических ответов между анемичными и неанемическими группами проводились с использованием двух методов. Во-первых, доля детей, зарегистрировавших рост CD4% 10% в 3 месяца и 15% через 6 месяцев, была сопоставлена ​​между двумя категориями (анемичные или неанемические) для детей менее 5 лет [для детей старше 5 лет лет эквивалентный ответ был определен как увеличение на 50% по абсолютному значению базовой линии через 3 месяца и удвоение базового количества CD4 + на 6 месяцев]. Во-вторых, сравнение среднего возрастания CD4% через 3 и 6 месяцев проводилось между первоначально анемичными и не-анемичными детьми.

Чтобы оценить реакцию вирусной нагрузки, мы подсчитали долю детей, которые достигли подавления вирусной нагрузки до неопределяемых уровней в 3 и 6 месяцах АРТ по статусу анемии. Средства вирусной нагрузки также вычисляли для двух групп и сравнивали в разных точках времени наблюдения с использованием t-теста. Эти переменные; CD4 + и вирусная нагрузка были протестированы и выполнены предположения для t-теста.

Исследование было одобрено Комитетом по исследованиям и этике факультета медицины и Институциональным комитетом по обзору Университета Мбарары. Все матери / опекуны зарегистрированных детей дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Пациенты получали стандартную помощь, включая бесплатное АРТ и лечение анемии в соответствии со стандартным протоколом.

В период с ноября 2007 года по июнь 2009 года в МРР было представлено 276 ВИЧ-инфицированных детей, но только 257 пациентов соответствовали критериям и были включены в исследование. Мы исключили 19 детей, которые уже получали АРТ. Из 257 рекрутированных пациентов 23 (8,9%) находились на клинической стадии I-й болезни ВОЗ, 66 (25,7%) находились на стадии II. Во время анализа стадии I и II были объединены и назывались ранней стадией заболевания. Клиническая фаза III была 117 (45,5%), а 51 (19,8%) находились на стадии IV (СПИД). Стадии III и IV также были сгруппированы и названы поздним клиническим этапом ВИЧ и, следовательно, соответствуют критериям ВОЗ для начала АРТ. На их долю приходилось 168 (65,4%) от общего числа пациентов. Однако только 98 (59%) были начаты на АРТ вовремя для исследования. Возрастной диапазон составлял 4-207 месяцев, медиана — 48 месяцев (SD 54,6), но 224 (87%) составляли 12-180 месяцев.

Уровни гемоглобина варьировались от 4,3-16,0 г / дл с медианом Hb 10,5 г / дл (SD 2,01). В общей сложности 148 из 257 (57,6%) пациентов имели анемию при зачислении. У большинства пациентов (62,2%) была умеренная анемия, у 32,0% была умеренная анемия, у 4,8% была тяжелая анемия. Наиболее распространенным типом анемии был микроцитарно-гипохромный у 66 (44,9%) пациентов, затем нормоцитарно-гипохромный у 39 (26,5%), 28 (19,0%) пациентов имели нормоцито-нормохромную анемию, а 12 (8,2%) пациентов имели смешанная картина.

Чем моложе пациенты, тем более вероятно, что они будут анемичными (p

Характеристики пациента при наборе

WAZ = Вес для оценки возраста Z. WHZ = Вес для оценки высоты Z. MUAC = Средняя окружность плеча. * Статистически значимый.

Количество ретикулоцитов варьировалось от 0,3-11,6. У анемичных пациентов достоверно более высокий средний показатель ретикулоцитов составил 3,1 по сравнению с 1,2 (p

Стадия заболевания ВИЧ (клиническая и иммунологическая) была значительно связана как с наличием, так и с тяжести анемии. У пациентов с поздней стадией ВИЧ-инфекции (WHO III и IV) пациенты в 4 раза чаще страдают анемией. Средние значения CD4 + были значительно ниже в анемичной группе (p = 0,04) (таблица
2).

Анемия и клинико-иммунологический этап

* указывает на значительное значение p.

§ ISS = Синдром подавления иммунитета.

Тяжесть анемии обычно увеличивалась с продвижением клинической стадии ВОЗ (p

Анализ логистической регрессии показал, что возраст, процент CD4 + и клиническая постановка ВОЗ были независимо связаны с наличием анемии.

У анемичных пациентов средний рост CD4% составил 8,8 по сравнению с 11,9 для пациентов с не анемией через 3 месяца (p = 0,38). Через 6 месяцев у анемичных пациентов средний рост CD4 + составил 14,9 по сравнению с неанемическим с 15,9. Это различие не было значительным (p = 0,751).

Среднее падение вирусной нагрузки через 3 месяца было значительно ниже (1,92 log10) среди больных анемией по сравнению с 2,42 log10 для пациентов, не страдающих анемией (p = 0,002). В целом доля детей, достигших подавления вирусной нагрузки до неопределяемых уровней на 3 месяца, была выше среди неанемических по сравнению с анемичными детьми (р = 0,002) (Таблица
3).

Реакция вирусной нагрузки

A + = анемия A- = отсутствие анемии.

§Статистически значимый.

Наше исследование показало высокую распространенность анемии среди ВИЧ-инфицированных педиатрических пациентов, представленных в городской клинике по ВИЧ в Уганде, большинство из которых имеют легкую анемию. Частота, а также тяжесть анемии коррелируют с передовой клинической и иммунологической стадией заболевания ВИЧ. Исследование также обнаружило значительную связь между наличием анемии и более слабым краткосрочным вирусологическим ответом на ВААРТ.

Анемия у ВИЧ-инфицированных детей носит многофакторный характер и имеет различные морфологические типы
. Как и в ряде других подобных исследований, мы обнаружили, что микроцитарно-гипохромная анемия является наиболее распространенным типом, особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Хотя в этом исследовании не проводились специальные тесты на состояние железа, можно ожидать, что истощение железа может способствовать высокой доли микроцитарно-гипохромной анемии. Альтернативно, анемия хронического заболевания — в этом случае из-за передовой ВИЧ-инфекции и связанных сопутствующих заболеваний — также, как известно, представляет аналогичную морфологическую картину. Другой хорошо изученной причиной анемии у взрослых является наличие антител к эндогенному эритропоэтину
. Это у детей не изучалось.

Хотя средний показатель ретикулоцитов был значительно выше среди пациентов, которые были анемичными в начале исследования, около 25% этих пациентов имели нормальный или низкий показатель ретикулоцитов в исходном состоянии, что указывало на подавление костного мозга как на причину или, по крайней мере, на неоптимальный костный мозг ответ на анемию.

В этом исследовании расширенная клиническая стадия ВИЧ-инфекции
было установлено, что он независимо связан с наличием анемии в начале исследования. Фактически, почти все анемичные пациенты на ранних стадиях ВИЧ-инфекции имели умеренную анемию; умеренная и тяжелая анемия была обнаружена исключительно у пациентов на этапах III и IV. Аналогично, CD4% был значительно связан с вероятностью анемии, даже после контроля на клинической стадии ВОЗ. Ранее сообщалось об этой связи между анемией и распространением ВИЧ-инфекции
и может быть объяснено увеличением вирусной нагрузки, которая может вызвать анемию за счет усиления опосредуемой цитокином миелосупрессии и / или более высокого бремени сопутствующих заболеваний.

Как и следовало ожидать из предыдущих исследований
большинство пациентов продемонстрировали значительный клинический, иммунологический и вирусологический ответ на АРТ, в том числе с развитой или тяжелой формой ВИЧ-инфекции. Примечательно, что значительная часть детей с анемией на исходном уровне продемонстрировала улучшение показателей гемоглобина и связанных с ним гематологических показателей при АРТ, даже без специального дополнительного лечения, нацеленного на анемию. Это наблюдение было сообщено ранее и подтверждает предположение о том, что доля этих случаев анемии напрямую связана с хронической ВИЧ-инфекцией
.

Однако вирусологический ответ был значительно лучше среди пациентов, не страдающих анемией, по сравнению с анемиями, особенно в первые 3 месяца после АРТ. По сравнению с первоначально анемичными пациентами не-анемичные пациенты добились более высокого среднего снижения вирусной нагрузки, а значительно более высокая доля достигала полного подавления вируса. В нескольких предыдущих исследованиях подчеркивается важность анемии как независимого прогностического фактора у ВИЧ-инфицированных людей. Анемия увеличивает риск развития СПИДа
, а также риск смерти у ВИЧ-инфицированных пациентов, как в поперечном разрезе
и продольные исследования
. Неблагоприятные долгосрочные результаты, скорее всего, отражают анемию как прокси более прогрессирующее заболевание.

В этом исследовании мы сосредоточили внимание на более непосредственных результатах лечения антиретровирусными препаратами, то есть подавлении вируса, увеличении количества CD4 + и краткосрочном клиническом улучшении. Наши результаты, подтверждая важность анемии как плохого прогностического фактора у ВИЧ-инфицированных детей, свидетельствуют о том, что наблюдаемый более слабый исход у детей с анемией ВИЧ-инфекцией, по крайней мере частично, опосредуется субоптимальным вирусологическим ответом на ВААРТ. Механизм затупленного вирусологического ответа у анемичных детей не ясен. Наше исследование включало в себя только детей, не принимавших АРТ, и не включало тестирование на устойчивость к вирусам против антиретровирусных препаратов. Возможно, что анемичные дети, которые не адекватно реагировали на АРТ, обладали некоторыми лекарственно-устойчивыми штаммами; можно ожидать, что риск этого будет выше в отношении более высоких исходных вирусных нагрузок, наблюдаемых среди детей с анемией. Другие механизмы могут относиться к возможной более низкой биодоступности лекарств у больных, анемичных детей.

Независимо от механизма распознавание анемии при начале АРТ может быть полезно для предупреждения врачей о детях, нуждающихся в более тщательном наблюдении за возможной неудачей лечения. Кроме того, поскольку показано, что коррекция анемии улучшает прогноз, мониторинг гемоглобина во время АРТ должен помочь выявить тех детей, чья анемия не быстро реагирует на АРТ и, следовательно, требует дальнейшего изучения и конкретного лечения для коррекции анемии.

Результаты этого исследования должны быть интерпретированы с осторожностью в свете некоторых важных ограничений. Во-первых, точные причины анемии у этих пациентов не были определены. Каузальную взаимосвязь не следует вызывать об ассоциации между анемией и ответом АРТ, однако, используя наш множественный регрессионный анализ, анемия оставалась значительным предиктором вирусологического ответа. Во-вторых, отсутствие данных о анемии в сопоставимой группе ВИЧ-отрицательных детей в одной и той же обстановке ограничивает нашу способность интерпретировать результаты распространенности. В-третьих, невозможность достичь размера выборки для когорты из-за ограниченного времени может повлиять на результаты эффекта базовой анемии на последующий эффект от ответа на АРТ. Тем не менее, предполагаемый когортный дизайн с собранными продольными данными свидетельствует о том, что связь между анемией и АРТ-ответами требует дальнейшего изучения в более широкой когорте.

В группе ВИЧ-инфицированных детей в сельской угандийской клинике распространенность анемии была высокой, но в основном легкой. Наиболее частым типом была микроцитарно-гипохромная анемия. Как частота, так и тяжесть анемии были связаны с продвижением клинической и иммунологической стадии ВИЧ-инфекции. Вирусологический ответ на ВААРТ был значительно лучше среди детей без анемии на исходном уровне. Лечение ВААРТ улучшило анемию у большинства ВИЧ-инфицированных детей без дополнительных методов лечения, направленных конкретно на анемию. Возможно, потребуется тщательный поиск искомых причин анемии, которые могут быть применены к ВИЧ-инфицированным детям, чья анемия не быстро улучшает только АРТ.

ENR была лауреатом магистра медицины в области педиатрии и здоровья детей, задумала исследование и участвовала в ее разработке и координации, сборе данных, анализе и написании рукописи. JK участвовал в разработке и координации исследований, читал и консультировал на всех этапах написания тезиса и написания окончательной рукописи. ФБ участвовал в разработке исследования, интерпретации результатов и написании окончательной рукописи. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.

Доступ к этой публикации можно получить здесь:

хттп://ввв.биомедцентраль.ком/1471-2431/12/170/препуб

Описанный проект был поддержан Программой исследований клинических операционных и медицинских услуг (COHRE) в Объединенном клиническом исследовательском центре в Кампале Уганде по номеру награды U2RTW006879 от Международного центра Фогарти. Содержание несут исключительно ответственность авторов и не обязательно отражает официальные взгляды Международного центра Фогарти или Национальных институтов здоровья. FB поддерживается программой Harvard Global Scholars в Университете Мбарары.