Пхо ран головы. Особенности первичной хирургической обработки раны головы
Первичная хирургическая обработка ран головы По дисциплине Топографическая анатомия и оперативная хирургия Выполнил студент группы 141201 Григорьев Ванчик 2015 г.
ПХО Первичная хирургическая обработка (ПХО) представляет собой операцию по иссечению поврежденных тканей, удалению из раны инородных тел и сгустков крови, остановке кровотечения.
Цель ПХО Удаление попавших в рану микроорганизмов путем иссечения краев и дна раны или рассечения тканей; Удаление всех поврежденных тканей, сгустков крови, являющихся питательной средой для микроорганизмов; Перевод всех видов ран в резанные для ускорения процессов регенерации; Тщательный, полный и окончательный гемостаз; Восстановление анатомической целостности поврежденных тканей путем наложения швов и при необходимости дренирование раны.
Классификация ПХО По срокам проведения различают: раннюю (первые 24 часа); отсроченную (первые 48 часов) и позднюю (по истечении 48 часов после ранения) хирургическую обработку раны.
Инструментарий Основной набор (для ПХО раны) – в него входят инструменты общей группы, которые используются при любых операциях и входят в элементы операции.
Корнцанг, применяется для обработки операционного поля. Их может быть два. Бельевые цапки – для удерживания перевязочного материала. Скальпель – должны быть и остроконечный и брюшистый, несколько штук, т. к. в процессе операции их приходится менять, а после грязного этапа операции – выбрасывать. Зажимы кровоостанавливающие Бильрота, Кохера, «москит» , - применяются в большом количестве. Ножницы – прямые и изогнутые по ребру и плоскости – несколько штук. Пинцеты – хирургические, анатомические, лапчатые, они должны быть маленькие и большие. Крючки (ранорасширители) Фарабефа и зубчатые тупые – несколько пар. Зонды – пуговчатый, желобоватый, Кохера. Иглодержатель. Иглы разные – набор.
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ 1. Уложить больного на кушетку, операционный стол. 2. Надеть стерильные перчатки. 3. Взять пинцет и тампоном, смоченным эфиром или нашатырным спиртом, очистить кожу вокруг раны от загрязнения. 4. Сухим тампоном или тампоном, смоченным перекисью водорода (фурацилином), удалить свободнолежащие в ране инородные тела и сгустки крови. 5. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле от центра к периферии. 6. Отграничить операционное поле стерильным бельем. 7. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле. 8. С помощью скальпеля рассечь рану на протяжении.
9. Иссечь, по возможности, края, стенки и дно раны, удалить все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью ткани. 10. Заменить перчатки. 11. Рану отграничить стерильной простыней. 12. Заменить инструментарий. 13. Тщательно перевязать кровоточащие сосуды, крупные – прошить. 14. Решить вопрос о наложении швов: а) наложить первичные швы (рану прошить нитками, края раны свести, нитки завязать); б) наложить первичноотсроченные швы (рану прошить нитками, края раны не сводить, нити не завязывать, повязка с антисептиком). 15. Обработать операционное поле тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина). 16. Наложить сухую асептическую повязку. Выполнить перевязку чистой раны.
ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ ПРИ ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫХ ТРАВМАХ Подготовка операционного поля включает бритье головы, очищение кожи от грязи и крови с помощью слабого раствора нашатырного спирта, перекиси водорода, обезжиривание кожи медицинским бензином, а затем покровы вокруг раны обрабатывают настойкой йода и этиловым спиртом.
Хирургическая обработка ран мягких тканей черепа и непроникающих ранений осуществляется под местной анестезией 0, 5 % раствором новокаина с добавлением антибиотиков широкого спектра действия. Общее обезболивание с Инфильтрационная управляемым дыханием анестезия: показано при проникающих 1 - в ПЖК; ранениях черепа и головного 2 - в подапоневротической мозга, нарушении жизненно клетчатке; 3 - в поднадкостничной важных функций. клетчатке.
Мягкие ткани иссекают экономно, только явно нежизнеспособные участки. Рану очищают от загрязнения землей, волосами и другими инородными предметами. Производят гемостаз. Кровотечение из наружных покровов черепа останавливают хирургической диатермией.
При оскольчатых и дырчатых дефектах черепа обработка костной раны производится путем резекционной трепанации черепа с расширением костного дефекта от центра к периферии до появления неизмененной твердой мозговой оболочки. Размеры трепанационного отверстия должны быть не менее 5× 5 см. Кровотечение из кости останавливают воском. При ранении в области венозных синусов твердой мозговой оболочки (сагиттальный или поперечный синус) трепанация кости производится от периферии к центру дефекта из специально наложенного фрезевого отверстия. При этом обеспечивается достаточный простор в костно-оболочечной ране и при необходимости достаточный доступ для остановки кровотечения из синуса.
При вдавленных переломах черепа обнажают участок вдавленной кости (при необходимости производится дополнительный разрез мягких тканей). Отступя от края вдавленного участка на 0, 5 -1 см, накладывают фрезевое отверстие, удаляют вдавленные костные отломки. Краям дефекта придают округлую форму. Из-под кости удаляют сгустки крови и смещенные туда отломки кости, производят тщательный гемостаз. При непроникающих ранениях, т. е. при сохранении целостности твердой мозговой оболочки и отсутствии признаков, указывающих на внутричерепную гематому или обширный контузионный очаг, на этом этапе обработку раны заканчивают. Мягкие ткани зашивают наглухо после обкалывания их раствором антибиотика с оставлением на 24 ч резинового выпускника.
Показания к вскрытию неповрежденной твердой мозговой оболочки возникают лишь признаках подоболочечной гематомы. При этом мозговая оболочка синюшна, напряжена, не передает пульсацию мозга. При проникающих ранениях черепа и головного мозга после хирургической обработки раны мягких тканей и резекционной трепанации черепа иссекают поврежденные участки твердой мозговой оболочки и наносят дополнительные радиальные разрезы, обеспечивающие свободный доступ к ране мозга, обработка которой начинается с удаления крупных костных отломков.
После этого струей изотонического раствора хлорида натрия отмывают мозговой детрит и мелкие костные отломки из более поверхностных отделов мозговой раны. Затем края раны осторожно разводят шпателями и с помощью отсоса удаляют детрит и нежизнеспособные ткани из более глубоких отделов мозговой раны. Костные отломки при огнестрельных ранениях обычно не проникают в мозг на глубину более 5 см, поэтому следует стремиться к полному удалению костных отломков и доступных инородных тел. Что касается металлических инородных тел, то их поиски на большой глубине весьма опасны, при этом удалению подлежат лишь крупные металлические осколки. Металлические инородные тела можно удалить из мозговой раны с помощью специального штифт-магнита.
Особое внимание при обработке черепно-мозговых ран должно быть уделено остановке кровотечения из мозга. Необильное паренхиматозное кровотечение прекращается введением в рану на 3 -5 мин турундочки, смоченной 3% раствором перекиси водорода. Хороший гемостатический эффект дает фибриноген-тромбиновая смесь, которая образует слепок, соответствующий конфигурации раны. Кроме того, образующийся сгусток включает в себя оставшиеся мелкие инородные тела и мозговой детрит. Приготовленные в ходе вмешательства растворы фибриногена и тромбина вводят одновременно 2 шприцами через тройник в трубку, введенную в глубину мозговой раны. При ранениях венозных синусов твердой мозговой оболочки место повреждения синуса тампонируют, затем быстро расширяют рану мягких тканей и резецируют кость от периферии к центру, обнажая верхнюю стенку синуса кпереди и кзади от места ее ранения, а также окружающую твердую мозговую оболочку. При небольшом дефекте в стенке синуса накладывают пристеночные швы. Если это невозможно, то производят мышечную тампонаду дефекта синуса с подшиванием кусочка мышцы к неповрежденным участкам твердой мозговой оболочки.
При ранениях желудочков мозга с целью предотвращения ликвореи важно тщательное ушивание твердой мозговой оболочки. Для закрытия дефектов твердой мозговой оболочки предпочтительно использовать биологические ткани и в первую очередь консервированную твердую мозговую оболочку. При ее отсутствии можно использовать широкую фасцию бедра или височно-затылочную фасцию. При ранении лобно-орбитальной области с повреждением лобной пазухи и ликвореей необходимо не только обработать края костного дефекта, удалив внедрившиеся костные отломки и мозговой детрит, но и тщательно очистить поврежденные лобные пазухи от сгустков крови и обрывков слизистой оболочки. Твердая мозговая оболочка обязательно ушивается наглухо, а при ее дефекте производится пластика.
При решении вопроса о наложении глухого шва на рану мягких тканей помимо сроков обработки ран, что является определяющим моментом, большое значение имеет общее состояние раненого и собственно раны. При наложении глухого шва на рану обязательно применяют приливно-отливное дренирование в течение 2 -6 дней. Ранняя первичная хирургическая обработка, выполненная в течение 1 -2 суток после ранения, обеспечивает лучшие результаты лечения огнестрельных ран черепа и головного мозга. Оптимальный срок выполнения первичной хирургической обработки - 6 ч. с момента ранения.
При поздней обработке (позднее 48 ч после ранения) в условиях нагноившейся раны мозга удалять содержимое раневого канала следует с особой осторожностью. Инструментальное исследование глубоких отделов мозга не допускается. Следует лишь удалять костные отломки, сгустки крови, мозговой детрит, металлические инородные тела, лежащие поверхностно, и обеспечивать свободный отток из раневого канала. Затем осторожно аспирируют содержимое раневого канала с помощью электроотсоса.
Активные манипуляции в нагнаивающемся раневом канале (введение пальца, магнита, промывание из баллона и др.) противопоказаны, так как они приводят к распространению инфекции и развитию менингоэнцефалита. На мозг в первые 2 -3 сут. накладывают ежедневно сменяемые влажные рыхлые марлевые или ватные повязки с гипертоническим раствором или диоксидином, в последующем применяют сорбенты. Если первичная хирургическая обработка черепно-мозговой раны оказалась неполноценной, то проводят повторную обработку.
При осмотре пациента с раной головы необходимоопределить: 1) ее глубину, 2) наличие в ране поврежденных артериальных сосудов, 3) наличие или отсутствие повреждения костейсвода черепа. Полученные данные определяют хирургическую тактику.Наличие или отсутствие костных повреждений необходимоуточнять не только при осмотре раны, но и с использованием рентгенографиичерепа и компьютерной томографии головы.
При поверхностных , не кровоточащих ранах выполняются промываниеперекисью водорода, обработка краев раствором йода и наложениеасептической повязки.
При глубоких ранах без повреждения костей черепа или сильнокровоточащих волосы на голове выбривают вокруг зоны операции.Рана обкалывается раствором новокаина, желательно с антибиотиком.Раневая полость промывается раствором перекиси водорода. Кровоточащиеартериальные сосуды коагулируются или прошиваютсяZ-образными швами. Края ран по возможности не иссекаются, удаляютсятолько явно нежизнеспособные размозженные ткани. Накладываютсяузловые швы через все слои (кожа, подкожная клетчатка, апоневроз).Вкол и выкол иглы на расстоянии 1 см от краев раны, расстояниемежду швами 1,5-2 см.
Раны в лобной области кпереди от линии роста волос для лучшегокосметического эффекта могут быть ушиты в два слоя: первая линияшвов - на лобную мышцу, вторая - непрерывный внутрикожныйшов.
Хирургическая анатомия лицевого и тройничного нерва. Разрез при гнойном паротите.
Хирургическая анатомия лицевого нерва
Лицевой нерв
смешанный. Двигательная часть начинается от ядра лицевого нерва в Варолиевом мосту. У клеток двигательного ядра имеются многочисленные чувствительные коллатерали, идущие из чувствительных ядер тройничного нерва.
Чувствительные (вкусовые) волокна лицевого нерва являются периферическими отростками псевдоуниполярных клеток коленчатого узла, расположенного в канале лицевого нерва. Они являются частью чувствительных путей, относящихся к системе промежуточного нерва. Аксоны клеток коленчатого узла входят в Варолиев мост и заканчиваются в ядре одиночного пучка.
Дендриты клеток коленчатого узла образуют самую крупную ветвь барабанную струну, которая выходит через шило-сосцевидную щель, и сливаются с язычным нервом. Барабанная струна осуществляет вкусовую иннервацию передних 2/3 одноименной половины языка. По выходе из щели лицевой нерв распадается на ряд мелких ветвей, которые обильно анастомозируют с ветвями тройничного нерва.
Хирургическая анатомия тройничного нерва
Тройничный нерв смешанный. Тело клетки первого нейрона находится в тройничном узле, дендриты (1,2,3 ветвей) осуществляют чувствительную иннервацию одноименной половины челюстно-лицевой области. Второй нейрон начинается в чувствительных ядрах тройничного нерва в стволе головного мозга ядрах спинномозгового пути и проприоцептивной чувствительности.
Аксоны вторых нейронов чувствительных путей системы тройничного нерва присоединяются к медиальной петле. При этом большая часть из них делает перекрест и заканчивается в подушке зрительного бугра. Волокна третьих нейронов (от зрительного бугра) проходят через внутреннюю капсулу и заканчиваются в нижнем отделе задней центральной извилины коры головного мозга.
Три периферические ветви тройничного нерва: глазничная и верхнечелюстная (чувствительные), нижнечелюстной нерв (смешанный)-иннервируют кожу лица, лба и волосистую часть головы до теменно-ушно-подбородочной линии, слизистую оболочку носа, верхнечелюстной пазухи и полости рта, десны, передние 2/3 языка, а также мышцы и кости и образуют верхнее и нижнее зубные сплетения. Двигательный корешок нижнечелюстного нерва иннервирует жевательные мышцы
Разрез при гнойном паротите
Разрез кожи длиной около 2 см производят над местом флюктуации с учетом топографии лицевого нерва. После вскрытия абсцесса удаляют гной и полость дренируют.
При обширном поражении железы делают два разреза. Первый, горизонтальный, длиной 2-2,5 см, начинают на 1 см кпереди от основания мочки уха и проводят параллельно нижнему краю скуловой дуги. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасциальной капсулы железы удаляют гной. Полость обследуют не зондом, а пальцем, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервных образований, проходящих в ложе околоушной железы. Второй разрез начинают от основания мочки уха, отступя на 1-1,5 см кзади от ветви нижней челюсти, и ведут его вниз параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы железы удаляют гной. Пальцем или тупым инструментом соединяют оба разреза и проводят дренажную трубку, выходящую свободными концами из обоих разрезов.
Кровеносные сосуды лица.
Артерии
Верхнечелюстная артерия является одной из двухконечных ветвей наружной сонной артерии. Она начинается у шейки нижней челюсти, пронизывает латеральную крыловидную мышцу и скрывается в глубине крыловидно – нёбной ямки.
По отношению к крыловидным мышцам у верхнечелюстной артерии выделяют три отдела: челюстной (до вхождения в крыловидные мышцы); крыловидный (мышечный) и крыловидно – нёбный (после выхода из мышц). Соответственно этим отделам выделяют три группы ветвей.
В первом отделе следующие ветви:
1 – глубокая ушная артерия, разветвляется в коже наружного слухового прохода, в барабанной перепонке и в капсуле височно – нижнечелюстного сустава;
2 – передняя барабанная артерия, проникает через каменисто – барабанную щель к слизистой оболочке барабанной полости;
3 – нижняя альвеолярная артерия вхожи в канал нижней челюсти и отдаёт ветви к зубам и десне нижней челюсти; её конечная ветвь – подбородочная артерия, выходит через одноимённое отверстие и разветвляется в тканях нижней губы и подбородка. До входа в канал нижняя альвеолярная артерия отдаёт челюстно – подъязычную ветвь к одноимённой мышце.
4 – средняя менингеальная артерия через остистое отверстие проникает в полость черепа и снабжает кровью твёрдую мозговую оболочку в области средней черепной ямки.
Вторая группа ветвей васкуляризует мышцы и зубы верхней челюсти:
· Жевательная артерия – жевательную мышцу;
· Крыловидные ветви – одноимённые мышцы;
· Глубокие височные артерии – височные мышцы;
· Щёчная артерия – щёчную мышцу;
· Задняя верхняя альвеолярная артерия разделяется на ветви, которые входят через отверстия на бугре верхней челюсти;
Третья группа ветвей:
1 – нисходящая нёбная артерия проходит по большому нёбному каналу к мышцам мягкого неба;
2 – подглазничная артерия через нижнюю глазничную щель входит в глазницу, ложится в подглазничную борозду и через подглазничный канал выходит на переднюю поверхность верхней челюсти; она снабжает кровью мягкие ткани подглазничной области, а при прохождении в подглазничном канале отдаёт ветви к резцам и клыкам верхней челюсти;
3 – клиновидно – нёбная артерия проходит через одноимённое отверстие и разветвляется в слизистой оболочке полости носа.
Вены
На крыловидных и щёчной мышцах крыловидное венозное сплетение . Оно окружает ствол верхнечелюстной артерии и её ветви. В него впадают:
1 – глубокие височные вены – из височной мышцы;
2 – клиновидно – нёбные вены, собирающие кровь из слизистой оболочки слизистой полости носа;
3 – крыловидные вены – из одноимённых мышц;
4 – средние менингеальные вены, сопровождающие среднюю менингеальную артерию;
5 – нижняя альвеолярная вена;
6 – венозное сплетение овального отверстия, связанное с пещеристым синусом твёрдой мозговой оболочки;
7 – вена крыловидного канала;
8 – передние ушные вены и вены околоушной железы;
9 – вены височно – нижнечелюстного сустава и шилососцевидная вена.
Отток крови от венозного сплетения, в основном, осуществляется в занижнечелюстную вену.
ПХО раны волосистой части головы. Этапы, остановка кровотечения, инструменты для обработки кости. Топографическая анатомия области свода черепа.
Топографо-анатомические особенности лобно-теменно-затылочной области. Границы: l. nuchae sup. , margo supraorb. , l. temp. sup. Слои: 1. Кожа – толстая, эластичная, покрыта волосами (за исключением лобной области), соединена соединительнотканными перегородками с ПЖК и апоневрозом. 2. ПЖК - жировые отложения (panniculus adiposus) содержат соединительнотканные перегородки, жировые дольки и сосудистую сеть. Кровеносные и лимфатические сосуды фиксированы упомянутыми перегородками, и поэтому при ранении мягких покровов черепа сосуды не спадаются. 3. Апоневроз - надчерепная мышца {т. epicranius) двубрюшная, состоит из лобного брюшка {venter frontalis), затылочного брюшка {venter occipitalis) и расположенного между ними сухожильного шлема {galea aponeurotica). 4. Подапоневротическая клетчатка – слой рыхлой клетчатки, толщиной до 2 -3 мм, равномерно залегающий между надчерепной мышцей и расположенной глубже надкостницей. 5. Надкостница – прочно прирастает к костям черепа только в области швов, а в других местах с лёгкостью отделяется от костей. 6. Поднадкостничая клетчатка - благодаря сращениям надкостницы с тканью черепных швов слой этой клетчатки разделен на отделы соответственно теменным, лобной и затылочной костям. В пределах отдельных костей слой поднадкостничной клетчатки достигает толщины 0. 5 -1 мм.
Лобно-теменно-затылочная область. Строение костей. Кости черепа не обладают способностью к регенерации. Поэтому дефект, например, после трепанации черепа закрывается только фиброзной тканью без образования костной мозоли. Кости мозгового черепа имеют три слоя: 1. Наружная пластинка {lamina externa) состоит из компактного вещества толщиной около 1 мм. 2. Губчатое вещество {diploe) содержит большое количество диплоических вен. При переломах черепа из этих вен наблюдают обильное кровотечение, для остановки которого необходимо применять специальные методы (скусывание и раздробление краев кости, вмазывание восковой пасты, тампонада кусочком мышцы или фасции). 3. Внутренняя (или стекловидная) пластинка состоит из компактного вещества толщиной около 0, 5 мм. При травмах черепа прежде всего ломается именно внутренняя пластинка, острыми краями которой могут повреждаться ветви менингеальных артерий.
Лобно-теменно-затылочная область, сосуды и нервы. Лобная обл – a. ophtalmica (c. i), n. ophtalmicus (n. trig I) Теменная – a. temp. supf (c. e), n. auriculotemporalis (n. trig III) Затылочная - aa. auricul. post. , occipitalis (c. e), n. auricul. post (n. facialis), nn. occipitalis major et min. § Ход – радиально, восходяще. § Анастомозы a. carotis int/ext § Перегородки в ПЖК –> зияние сосудов.
Src="http://present5.com/presentation/-11822885_375383956/image-5.jpg" alt="Лобно-теменно-затылочная область. Слои клетчатки –> вид гематом. 1. ПЖК – “шишка” 2. Подапоневротическая клетчатка"> Лобно-теменно-затылочная область. Слои клетчатки –> вид гематом. 1. ПЖК – “шишка” 2. Подапоневротическая клетчатка – разлитая, перемещающаяся гематома. 3. Поднадкостничая клетчатка – “выпадение кости”.
Височная область. Границы - l. temp. sup, скуловая дуга, лобный отросток скуловой кости и скуловой отросток лобной кости. Слои – 1. Кожа – источается и теряет соединительнотканные перегородки. 2. ПЖК – незначительно выражена, рыхлая. В этом слое заключены поверхностные сосуды и нервы: А. et v. temporalis supficialis (c. e), n. auriculotemporalis (ветвь n. mandibularis т. trigemini), n. auricularis magnus, п. zygomaticotemporalis, лимфатические сосуды. 3. Поверхностная фасция (fascia supeificialis) - продолжение сухожильного шлема, направляясь книзу, истончается и теряется в жировой клетчатке щеки. 4. Височная фасция (fascia temporalis) представлена двумя плотными пластинками - поверхностной и глубокой. Поверхностная пластинка прикрепляется к наружному краю, а глубокая - к внутреннему краю скуловой дуги. Между этими пластинками заключено височное межапоневротическое пространство, содержащее жировую клетчатку. 5. Подапоневротическая клетчатка. Снизу это пространство сообщается с клетчаткой, расположенной под жевательной мышцей. 6. М. temporalis заполняет собой височную ямку. В толще этой мышцы проходят глубокие височные артерии и нервы, лимфатические сосуды. 7. Костно-мышечное височное пространство расположено между внутренней поверхностью височной мышцы и надкостницей. Снизу это пространство сообщается с височно-крыловидным пространством. 8. Надкостница (pericranium) черепа в височной области тонка и прочно приращена к кости. 9. Височная кость (os temporale) книзу истончается за счёт исчезновения диплоэ.
Виды ранений: НЕПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ Характерна целостность твёрдой оболочки головного мозга и отсутствие признаков субдурального или интрацеребрального кровоизлияния. Непроникающие ранения делят на ранения мягких тканей черепа и ранения мягких тканей с нарушением целостности костей черепа. Если выявлены осколки, внедрившиеся на глубину более 1 см, их приподнимают и удаляют. Если сохранена целостность твёрдой оболочки головного мозга и нет её напряжения, рану ушивают наглухо. При этом твёрдую оболочку головного мозга не рассекают. ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ характеризуются нарушением целостности твёрдой оболочки головного мозга и повреждением головного мозга. В этих случаях рассекают твёрдую оболочку головного мозга и удаляют из вещества мозга инородные тела. При этом вещество головного мозга не иссекают, а удаляют только мозговой детрит. Твёрдую оболочку головного мозга не зашивают. На кожу накладывают редкие швы.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАН Перед проведением первичной хирургической обработки проводят санитарную обработку области травмы: выполняют стрижку и бритье волос вокруг раны, обмывание кожи мыльным раствором таким образом, чтобы он не попал в рану. Положение больного зависит от места повреждения (на спине, на боку, на животе). Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия или эндотрахеальный наркоз. Чаще выполняют сочетание местной инфильтрационной анестезии с элементами проводниковой. На первом этапе кожу инфильтрируют 0, 5% раствором новокаина до получения «лимонной корочки» на всем протяжении будущего разреза. Затем анестетик вводят в подапоневротическую клетчатку.
Техника первичной хирургической обработки непроникающих ранений. Иссечение краев ран производят очень экономно с учетом расположения сосудисто-нервных пучков, они должны быть сохранены. Ране по возможности придают веретенообразную форму. Мягкие ткани иссекают до надкостницы, останавливая при этом кровотечение из пересеченных сосудов путем лигирования сосудов или применения диатермокоагуляции. Проводится ревизия раны с удалением сгустков крови. Как правило, накладывают первичный шов с дренированием подапоневротической клетчатки. При невозможности сведения краев раны используют метод послабляющих разрезов или пластику встречными треугольными лоскутами.
Техника первичной хирургической обработки непроникающих ранений. При повреждении костей без нарушения целостности твердой мозговой оболочки после обработки мягких тканей необходимо удалить свободнолежащие сколки кости, придавая дефекту округлую форму со сглаженными краями. При наличии вдавленного перелома кости накладывают фрезевое отверстие, отступив 1 см от края перелома. Начиная от него, производят резекцию кости в сторону смещенных фрагментов с последующим их удалением. Остановку кровотечения из диплоических вен осуществляют втиранием в кость расплавленного воска. Далее производят удаление эпидуральных гематом. Неповрежденную твердую мозговую оболочку вскрывают лишь при наличии субдуральной гематомы.
Первичная хирургическая обработка при проникающих ранениях головы Начинается с расширенной обработки мягких тканей, в большем объеме. Костную рану расширяют кусачками до необходимых размеров, придавая ее краям закругленную форму. Удаляют эпидуральную гематому. Края раны твердой мозговой оболочки иссекают крайне экономно. С поверхности мозга удаляют сгустки крови и свободнолежащие осколки кости. Рану омывают физиологическим раствором с помощью резиновой груши. Останавливают кровотечение из паренхимы мозга наложением на рану тампона, смоченного 3% раствором перекиси водорода. При отсутствии клинических проявлений раневой инфекции показано наложение глухого шва на рану. Если нет уверенности в наличии инфекции, выполняют наложение сближающих швов с введением до твердой мозговой оболочки резиновых выпускников.
Этапы проведения первичной хирургической обработки раны при проникающем ранении черепа: 1 - иссечение раны мягких тканей; 2 - обработка краев костного дефекта; 3 - орошение раны и удаление инородных тел; 4 - иссечение краев твердой мозговой оболочки
Алгоритм ПХО раны черепа. Радиальное рассечение раны Экономное иссечение Овально-веретеновидная форма раны Иссечение надкостницы, отслойка Удаление св костн отломков, крупные – не надо Краниотомия(фрезы) Резекционная трепанация (Скусывание выступов) Удал-е внутренн отломков Зондирование петлей Осм. тв. мозг. Оболочки Осм. Мозга Обмывание теплым физ. р-р Штифт-магнит Тугое заполнение фибриногеном Ушивание тв. мозг. оболочки Повязка микулича-Гойхмана
Остановка кровотечения. Мягкие ткани. Временное – – Пальцевое прижатие “кольцом” – Прошивание до кости толстым шелком Окончательное – – Наложение кровоостанавливающих зажимов, лигирование сосудов.
Остановка кровотечения. Диплоитические вены. Прикладывание тампона с горячим физраствором. Шпаклевание костными опилками с кровяным сгустком Разрушение костных балок Биотампонада – мышцей или куском сальника Втирание восковых паст Штифты
Остановка кровотечения. Синусы твердой мозговой оболочки. Сосудистый шов. Пластика лоскутом наружней мозговой оболочки Аллотрансплантат из широкой фасции Тампонада мотком кетгута Лигирование концов синуса
Инструменты для обработки кости. Остеотом прямойжелобоватый Молоток, долота Пила Джильи Костные щипцы - Олье, Фарабефа, Лангенбека Распатор Фарабефа прямойизогнутый Кусачки Листона, Борхарда, Янсена, Дальгрена. Ложечки костные Фолькмана Проводник Поленова Элеватор Лангенбека Коловорот Дуайена Фрезы копьевидншаровиднГребенюка-Танича
1. - ручной трепан с фрезами; 2 - проводник Поленова для проволочной пилы; 3 - костные щипцы Люэра; 4 - трепанационные кусачки Дальгрена; 5 - проволочная пила Джигли с ручками; б - распатор плоский Фарабефа; 7 -шиловидное долото; 8 - желобоватое долото; 9 - прямое долото; 10 - костная ложечка; 11 - молоток с накладкой.
1. – коловорот массивный Дуайена; 2 – сверло Гребенюка-Танича; 3 - фрезы; 4 – пила Джильи; 5 – ручки для пилы Джильи; 6 – проводник Поленова; 7 – кусачки Дальгрена; 8 – кусачки с двойной передачей; 9 – ложка костная острая Фолькмана; 10 – элеватор Лангенбека; 11 – ложка костная острая Брунса; 12 – долото желобоватое прямое; 13 – молоток хирургический
ПХО ран головы
Топографическая анатомия
Граница, отделяющая область головы от области шеи, идет по нижнему краю нижней челюсти, заднему краю ее ветвей, нижней полуокружности наружных слуховых проходов и заканчивается наружным затылочным бугром. Костную основу головы составляет череп. Голову делят на несколько областей (рис. : I - лобная, теменная и затылочная; II - височная; III - сосцевидная; IV - зачелюстная; V - лицевая). Наиболее сложно строение лицевой области (см. Лицо). В областях, соответствующих крыше черепа, кожа (в отличие от кожи лица) толстая и плотная и, кроме кожи лба, покрыта волосами. Под кожей лежит слаборазвитая жировая клетчатка, а под ней, в лобной и затылочной областях, тонкие пластинки мышц - лобной (m. frontalis) и затылочной (m. occipitalis). Их волокна переходят в плотный апоневроз, покрывающий свод черепа,- сухожильный шлем (galea aponeurotica). В височной области располагается мощная жевательная мышца - височная (m. temporalis). Кожа свода черепа, клетчатка и сухожильный шлем прочно связаны как бы в единый слой, очень рыхло соединенный с подлежащей надкостницей черепа. При ранениях этой области, если апоневроз не поврежден, рана почти не зияет. Заметное зияние раны указывает на ее проникновение до надкостницы. Рваные раны могут сопровождаться отслойкой большого лоскута мягких тканей или его полным отрывом. Подкожная клетчатка головы богата кровеносными сосудами, при ранах (особенно резаных) они упорно кровоточат, но под давящей повязкой кровотечение обычно быстро останавливается. Сосуды мягких тканей головы через мелкие отверстия в костях свода черепа сообщаются с сосудами мозговых оболочек. При нагноении кожной раны головы возникает опасность перехода инфекции на оболочки мозга (через сосудистые анастомозы).
Первая помощь при ранениях мягких тканей головы должна быть направлена на остановку кровотечения. Благодаря тому что под мягкими тканями находятся кости черепа, наилучшим способом временной остановки кровотечения является наложение давящей повязки. Иногда кровотечение можно остановить пальцевым прижатием артерии (наружной височной - впереди ушной раковины, наружной челюстной - у нижнего края нижней челюсти, в 1-2 см от ее угла). При ранении головы наибольшая опасность заключается в том, что нередко одновременно происходит повреждение головного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление). Первая помощь при таком ранении - придать раненому горизонтальное положение, создать покой, приложить холод к голове и организовать немедленную транспортировку в стационар.
В большинстве случаев после тщательной предварительной обработки самой раны и прилежащих участков бывает достаточно наложить на рану швы, а при небольших ранах - давящую повязку. При сильном кровотечении следует перевязать кровоточащие сосуды. Зашивать можно лишь свежую, незагрязненную рану. При загрязнении раны попавшие в рану предметы удаляют пинцетом, смазывают края раны раствором йодной настойки, освежают края раны (производят первичную обработку раны), вливают в рану раствор пенициллина (50 000-100 000 ЕД в 0,5% растворе новокаина) или инфильтрируют раствором пенициллина края раны, после чего рану зашивают полностью или частично. В последнем случае вводят выпускник под кожу. По стихании воспалительного процесса на рану можно наложить вторичный шов. В некоторых случаях назначают впрыскивание раствора пенициллина внутримышечно. Если рана зашита полностью, а в последующие дни появятся признаки ее воспаления, следует снять швы и раскрыть рану. В целях профилактики всем раненым вводят противостолбнячную сыворотку, а при тяжелых ранениях, особенно загрязненных землей, - противогангренозную сыворотку.
Первичная хирургическая обработка ран черепа
Раны свода черепа могут быть непроникающими (без по-вреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с по-вреждением твердой мозговой оболочки).
Правила выполнения :
Экономное иссечение мягких тканей с учетом топографо-анатомических особенностей области: кожу вместе с клет-чаткой и апоневрозом иссекают, отступя на 3-5 мм от краев раны, ране придают овальную форму. Для остановки кро-вотечения из мягких тканей применяются следующие приемы:
1) пальцевое прижатие кожи к кости вдоль ее разреза;
2) наложение на кровоточащие сосуды зажимов с захва-том апоневроза с последующим лигированием или электрокоагулированием;
3) прошивание мягких тканей вокруг раны вместе с сосу-дами (способ Гейденгайна);
4) металлические скобки (клипсы);
5) электрокоагуляция.
Экономное иссечение поврежденной надкостницы и уда-ление не связанных с надкостницей отломков кости и ино-родных тел. Края костного дефекта выравнивают кусачка-ми Люэра. Наружную пластинку скусывают настолько, чтобы можно было удалить все осколки внутренней пла-стинки. Для остановки кровотечения из диплоэтических вен кости применяют следующие методы:
1) втирание восковой пасты в края кости;
2) раздавливание кости кусачками Люэра, прижимая на-ружную и внутреннюю пластинки друг к другу для раз-рушения балок диплоэтического слоя.
Обработка твердой мозговой оболочки:
1) при непроникающих ранениях и отсутствии напряже-ния оболочки (хорошо пульсирует) ее не вскрывают;
2) если через напряженную, слабо пульсирующую твер-дую мозговую оболочку просвечивается субдуральная гематома, ее отсасывают через иглу;
3) если сгустки крови не удаляются таким способом, или при проникающих ранениях, твердую мозговую обо-лочку рассекают крестообразно либо в радиальном на-правлении для доступа к ране мозга; края поврежден-
ной оболочки иссекают очень экономно.
При ранениях оболочки или во время удаления костных отломков, если отломок прикрывал рану синуса, может возник-нуть кровотечение из синуса твердой мозговой оболочки, кото-рое останавливают следующими способами:
1) наложение швов на раны небольших размеров;
2) пластика дефекта стенки синуса лоскутом из наружно-го листка твердой мозговой оболочки или аутотранс-плантатом из широкой фасции бедра;
3) при больших разрывах – тампонада синуса фрагментом мышцы или марлевыми турундами, которые извлека-ются через 7 дней;
4) перевязка синуса (при полном разрыве); этот метод опасен, так как ведет к развитию отека мозга, венозной энцефалопатии и смерти пострадавшего вследствие нарушения внутричерепной гемоциркуляции.
Обработка раны мозга. Удаление разрушенной мозговой ткани и поверхностно расположенных костных отломков производят путем осторожного смывания детрита струей теплого физиологического раствора. Лучшему удалению содержимого раневого канала способствует повышение внутричерепного давления. С этой целью больному, опе-рируемому под местным обезболиванием, предлагают на-тужиться, покашлять. У пострадавшего, в бессознательном состоянии, сдавливают яремные вены. Для остановки кро-вотечения из мозговых сосудов применяют следующие ме-тоды:
1) электрокоагуляция;
2) заполнение раневого канала мозга смесью фибриноге-на и тромбина.
Закрытие дефекта тканей. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, кости соединя-ют швами, проводимыми через сухожильный шлем и над-костницу, тонким шелком или нитями из полимерного ма-
териала; края кожной раны соединяют шелковыми узло-выми швами.
Трепанация черепа
Существуют два вида трепанации черепа: костнопластиче-ская, которая является оперативным доступом в полость черепа и выполняется двумя способами (однолоскутная – по Вагнер-Вольфу и двухлоскутная – по Оливекрону) и декомпрессионная (декомпрессивная, резекционная), которая представляет собой паллиативную операцию, включающую оперативный доступ и оперативный прием.
Показания: абсцесс,гематома,опухоль мозга.
Этапы двухлоскутной костно-пластической трепанации черепа:
1) формирование кожно-апоневротического лоскута;
2) обработка надкостницы (рассечение и смещение с це-лью формирования «дорожки» для наложения фрезе-вых отверстий и перепиливания кости);
3) сверление фрезевых отверстий, перепиливание кост-ных перемычек между ними и откидывание костно-надкостничного лоскута с сохранением питающей ножки;
4) дугообразное рассечение твердой мозговой оболочки и выполнение необходимой манипуляции на мозге;
5) ушивание твердой мозговой оболочки, закрытие де-фекта черепа путем укладывания лоскута в исходное положение и наложения швов.
Преимущества, в сравнении с однолоскутной трепанацией черепа, заключаются в возможности широкого вскрытия полос-ти черепа путём выпиливания костно-надкостничного лоскута любых размеров и устранения опасности ущемления мягких тканей лоскута.
«Золотой стандарт» краниотомии
«Золотым стандартом» краниотомии в настоящее время служит свободный костный лоскут, сформированный краниото-мом из одного (по возможности) фрезевого отверстия.
Преимущества:
Снижение риска формирования послеоперационной эпиду-ральной гематомы.
Костный лоскут не мешает работе вокруг раны (так как его удаляют из раны на время основного этапа операции).
Меньшая травматичность операции за счёт осуществления поднадкостничной диссекции (а не диссекции между апо-неврозом и надкостницей).
Универсальность применения данной техники.
