Нарушения психосексуального развития. Нарушения темпов и сроков психосексуального развития

К 2 годам он уже знает свою половую принадлежность, хотя и не может ее обосновать. По внешним признакам (одежда, внешний вид, голос, имя) ребенок в 2-3 года различает мужчин и женщин. Примерно с этого возраста у него появляется интерес к телесным различиям между полами, называемый половым любопытством. В этот период проявляется повышенный интерес к гениталиям лиц своего и противоположного пола, их рассматриванию, ощупыванию, демонстрации сверстникам.

К 5-6 годам формируется и закрепляется единая система половой роли и идентичности, которая функционирует в системе обратных связей. Эта устойчивая система оказывается одним из важнейших компонентов ядра личности, непосредственно влияет на восприятие, обучение и научение, на построение отношений с окружающими, формирование предпочтений, симпатий, идеалов.

На подростковый возраст приходится начало осознания себя как субъекта и объекта сексуального взаимодействия. Мощный выброс половых гормонов, фактически запускающий процесс телесного созревания, пробуждает дремлющие силы сексуального влечения, приводит к появлению так называемого периода подростково-юношеской гиперсексуальности. Он характеризуется чрезмерной озабоченностью вопросами пола, иногда тотальной эротизацией окружающего мира, в котором видятся только аспекты, так или иначе указывающие на сексуальные проявления. Собственная сексуальная активность подростков носит отчетливо экспериментальный характер, процесс постижения собственных телесных функций, проигрывания множественных вариантов взаимодействия со сверстниками своего и противоположного пола. Все это находит выражение в подростковой мастурбации, бурном, а иногда и безудержном фантазировании на эротические темы, легкости вовлечения в «бездуховные» сексуальные контакты, возможности участия в необычных (девиантных) действиях («групповой секс», контакты с лицами своего пола, различные варианты развратных действий, даже сексуальное насилие).

Оценивать психосексуальное развитие следует по формированию половой идентичности, полоролевому поведению, дифференцированному развитию мужественности или женственности, информированности в вопросах пола, сексуальным проявлениям.

Основные этапы психосексуального развития.

Весь процесс формирования пола можно условно разделить на два периода.

В первом периоде действуют генетически жестко запрограммированные механизмы, приводящие к последовательной, строго фиксированной во времени и необратимой смене одних этапов дифференцировки пола другими.

Второй период охватывает события от момента рождения ребенка до формирования необратимой половой аутоидентификации, т. е. осознанного отнесения индивидом себя к мужскому или женскому полу.

В 2-3 года происходит первичная (детская) половая идентификация, то есть правильное определение своей половой принадлежности, освоение ребенком собственной схемы тела и внешности. К 5-6 годам система половой идентичности оказывается достаточно сформированной. После 5-6 лет воспитательные воздействия на отдельные стороны системы половой идентичности уже гораздо менее эффективны. Младший дошкольный возраст рассматривается как наиболее восприимчивый к формированию отношения к миру, к половой сфере человека, в том числе и к своему полу.

За 2-3 года до явных проявлений полового созревания гипоталамус и гипофиз начинают стимулировать гонады к интенсивной выработке мужских (у мальчиков) и женских (у девочек) половых гормонов, форми­руя пубертатный гормональный пол. Под влиянием этих гормонов происходит половой метаморфоз.

Половая дифференциация, приводящая в конечном итоге к половому диморфизму (разнице между полами), складывается не только из генетических, гормональных, соматических, но и из поведенческих и психологических различий, а также и сексуальной ориентации.

Нарушения психосексуального развития.

Можно выделить 5 основных групп сексуальных нарушений у детей и подростков наиболее часто встречающихся в практике врача:

преждевременное психосексуальное развитие;

повышение сексуального влечения;

патология полоролевого поведения;

нарушение психосексуальных ориентации;

нарушения половой аутоидентификации.

1. Преждевременное психосексуальное развитие. Преждевременное психосексуальное развитие представляет собой раннее становление сексуальности, опережающее средние возрастные нормы и половое созревание.

2. Повышение сексуального влечения. Повышение сексуального влечения у детей и подростков в отличие от элементарных сексуально значимых реакций характеризуется более или менее выраженным сознанием принадлежности повышенного влечения к сексуальной сфере, гомо- или гетеросексуальным фантазированием и эротическими переживаниями.

Д. Н. Исаев приводит следующие признаки, на основании которых можно составить представление о патологичности подростковой мастурбации:

большая частота (чаще одного раза в 10-60 дней);

сочетание с другими формами сексуальных проявлений (обнажение гениталий, подглядывание за обнаженными, эротические фантазии);

участие мастурбации в структуре того или иного нервно-психического или эндокринного заболевания.

В этих случаях необходимо тщательное обследование подростка для выявления основного заболевания и своевременного лечения.

Повышение сексуального влечения при нарушениях темпа полового созревания почти всегда входит в структуру сложных психопатологических синдромов, включающих нарушения сна, выраженные аффективные колебания, повышенную раздражительность с реакциями в виде агрессивных вспышек и бурных аффективных разрядов.

3. Патология полоролевого поведения. Сюда относятся относительно стойкие нарушения становления половой принадлежности индивида в детском и подростковом возрасте, выражающиеся главным образом свойственными противоположному полу проявлениями в поведении при правильном половом самосознании. Сущность патологии полоролевого поведения - нарушение половой социализации в широком смысле слова.

4. Нарушения психосексуальных ориентаций. Нарушения психосексуальных ориентации (половые перверзии) представляют собой искажения направленности полового влечения и форм его реализации. Наряду с подростковым гомосексуализмом к нарушениям психосексуальных ориентации у детей и подростков относится садистическое и мазохистическое поведение. Чаще эти формы сексуальных перверзий, как показывают наблюдения, выступают как одно из проявлений психических заболеваний (шизофрения, психопатии).

5. Нарушения половой аутоидентификации (полового самосознания). Проявляются различными вариантами транссексуализма. Транссексуализм - стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее генетическому полу) формирование гениталий, гонад и вторичных половых признаков.

В практике педиатра нередко встречаются дети и подростки с теми или иными формами сексуальных отклонений. Своевременное выявление, правильная квалификация и определение лечебно-профилактических мер являются важным аспектом работы не только врачей, но и воспитателей и педагогов.

Особая актуальность этого вопроса связана с характерным для современности ускоренным формированием структур и функций детского организма, нередко неравномерным, с опережающим развитием психосексуальной сферы. Наряду с биологическими факторами это обусловлено урбанизацией, условиями жизни и питания, методами воспитания.

Половое развитие зачастую опережает формирование социально принятых моральных и этических норм поведения, делая подростков особенно восприимчивыми и зависимыми от сексуальных проблем, значительно затрудняя адекватное управление влечениями [Исаев Д. Н., Микиртумов Б. Е., Богданова Е. И., 1979]. Между тем до последнего времени патология сексуальной сферы в допубертатном и подростковом возрасте по существу не подвергалась научному анализу. Работы виднейших советских сексопатологов - Г. С. Васильченко, Н. В. Иванова, А. М. Свядоща и других посвящены исключительно сексопатологии взрослых, вопросы сексуального развития ребенка специально в них не рассматриваются.

Во многих научных и научно-популярных (медико-педагогических) изданиях можно встретить в той или иной модификации схему Молля, предложенную еще в 1909 г., согласно которой раннее детство якобы нейтрально в отношении полового влечения.

По мнению Д. Н. Исаева, В. Е. Кагана (1981), эти вопросы, должны стать предметом детской сексологии, содержание которой авторы видят (в отличие от сексологии и сексопатологи взрослых) в системном изучении динамики и нарушений психосексуального развития, включая биологический, личностно-социальный, индивидуально-характерологический аспекты.

Расстройства психосексуального развития относятся к большой группе расстройств влечений. В общей психологии влечениями называют мало осознанные или неосознанные побуждения, физиологическую основу которых составляют инстинкты, т. е. сложные врожденные безусловнорефлекторные механизмы [Богословский В. В. и др., 1981].

Расстройства влечений независимо от связи с тем или иным инстинктом условно можно подразделить на болезненно повышенные и ослабленные, извращенные и импульсивные (неодолимые) [Ушаков Г. К., 1973; Ковалев В. В., 1979, и др.]. Именно неразрывная связь влечений со сферой инстинктов обусловливает возможность расстройств влечения начиная с самого раннего детства.

Мы выделяем следующие 5 групп расстройств среди наиболее часто встречающихся в практике врача сексуальных нарушений у детей и подростков:

1. преждевременное психосексуальное развитие;
2. повышение сексуального влечения;
3. патология полоролевого поведения;
4. нарушения половой аутоидентификации;
5. нарушение психосексуальных ориентации.

Однако психопатологические феномены редко встречаются в изолированном виде. Чаще они связаны между собой в тех или, иных сочетаниях, клиническую картину. Так, например, патология психосексуальных ориентации может сопровождаться и повышением полового влечения, и нарушениями полоролевого поведения. Более того, выделенные выше формы нарушений психосексуального развития могут проявляться на одном этапе, сменяясь на следующем другой формой. В частности, патология полоролевого поведения, манифестирующая обычно в детском или раннем школьном возрасте, может быть начальным проявлением (возрастным рудиментом) девиаций психосексуальных ориентации, проявляющихся позднее.

Тем не менее по двум причинам нам представляется целесообразным выделение указанных вариантов.

Во-первых, мы выявляем ведущий радикал в искажении психосексуального развития (например, патологию самосознания или девиации сексуальной ориентировки и пр.), во-вторых, выделенные варианты нарушений обладают определенным возрастным тропизмом, возрастной специфичностью, что очень важно для клинической практики.

П Р Е Ж Д Е В Р Е М Е Н Н О Е П С И Х О С Е К С У А Л Ь Н О Е Р А З В И Т И Е

Преждевременное психосексуальное развитие представляет собой раннее становление сексуальности, опережающее средние возрастные нормы и половое созревание [Васильченко Г. С., 1983].

Клинические проявления этой формы патологии психосексуального развития зависят главным образом от возраста. У детей раннего и дошкольного возраста оно проявляется в стереотипных манипуляциях с половыми органами - частое дотрагивание, потирание и другие формы механического раздражения. Во время этих манипуляций ребенок, как правило, испытывает удовольствие, краснеет, шумно дышит, покрывается потом. По мнению J. Ajuriaguerra (1970), G. Nissen (1977), подобные проявления у детей нельзя рассматривать как истинную мастурбацию ввиду отсутствия гомо- и гетеросексуального фантазирования и понимания принадлежности описанных действий к сексуальной сфере, отсутствия эротических переживаний. Д.В. Колесов, Н.Б. Сельверова (1978) определяют эти действия как "элементарные сексуально значимые реакции". Сначала они непроизвольные и неосознанные. Эякуляция и посторгастический рефрактерный период обычно раньше пубертата не встречаются.

О частоте мастурбации в раннем и младшем школьном возрасте дают представление статистические данные А. Кinsey (1948). Среди 5000 обследованных лиц мастурбировали до 3 лет 16, до 5 лет - 100, до 13 лет - 600. В этих возрастных периодах мастурбация чаще наблюдалась у мальчиков. Следует иметь в виду, что причиной мастурбации в некоторых случаях может быть раздражение гениталий одеждой, болезненными процессами, глистами, инородными предметами, выделениями, особенно при пренебрежении гигиеной. К сексуальному возбуждению иногда приводят физические наказания, особенно если при этом затрагивается нижняя часть тела.

Преждевременное психосексуальное развитие у мальчиков может проявляться в виде частых эрекций (при различных механических раздражениях), не сопровождаемых генитальными манипуляциями, что также нужно отнести к элементарным сексуально значимым реакциям.

К другим формам преждевременного психосексуального развития можно причислить стереотипные раскачивания во сне и в состоянии бодрствования, детскую ревность, имитацию полового акта, сексуальные игры в виде стремления показывать свои половые органы, разглядывать и ощупывать половые органы других детей, обнимать, целовать, прижимать к себе детей разного пола, прижиматься к ногам и ягодицам взрослых противоположиого пола. Некоторые из этих сексуальных действий рассматриваются как возрастные рудименты сексуальных перверзий - эксгибиционизма, вуайеризма, нарциссизма и др. [Ковалев В. В., 1985].

Перечисленные формы преждевременного психосексуального развития относятся, как уже отмечалось, к элементарным сексуально значимым реакциям, так как при них нет понимания принадлежности этих действий к сексуальной сфере и отсутствуют эротические переживания. Однако в этом же возрасте встречаются и преждевременное сексуальное развитие, и повышение собственно полового влечения с эротическим компонентом. Речь идет о больных с преждевременным половым развитием (ППР). Так, Н. Wallis (1954) наблюдал мальчика 9 лет с аденомой клеток Лейдига, который открыто мастурбировал в школе, был сексуально агрессивен по отношению к девочкам. При конституциональных формах ППР отмечаются случаи повышения сексуального влечения у детей дошкольного возраста с активной мастурбацией и игровыми фантазиями сексуального содержания [Моnеу J., 1968]. В целом психосексуальное развитие детей с реждевременным половым созреванием изучено недостаточно.

П О В Ы Ш Е Н И Е С Е К С У А Л Ь Н О Г О В Л Е Ч Е Н И Я

Повышение сексуального влечения у детей и подростков в отличие от элементарных сексуально значимых реакций (1985) характеризуется более или менее выраженным сознанием принадлежности повышенного влечения к сексуальной сфере, гомо-или гетеросексуальным фантазированием и эротическими переживаниями.

В пубертатном возрасте эта форма сексуальных нарушений проявляется в мастурбации с эротическим фантазированием, взаимном онанизме, стремлении наблюдать половые отношения взрослых, рассматривать картинки эротического содержания, в хульных (циничных) мыслях, высказываниях, жестах {Ковалев В. В., 1985]. К повышению сексуального влечения в допубертатном возрасте относят также гетеросексуальную влюбленность. У девочек 5-10 лет она проявляется в чрезмерно кокетливом поведении, объятиях, поцелуях с мальчиками, а иногда и со взрослыми. Мальчики того же возраста стремятся прикоснуться к гениталиям, ногам, прижаться к телу родственниц, посторонних женщин.

В подростковом возрасте как физиологические, так и патологические сексуальные проявления возникают наиболее часто, что связано со свойственной подростковому возрасту повышенной возбудимостью, а также незавершенностью половой идентификации в психологическом смысле. Наиболее частым проявлением сексуального влечения в этом возрасте становится мастурбация, которая у 2/з подростков сочетается с эротическими представлениями и фантазиями, нарциссизмом и использованием порнографии [Исаева Д. Н. и др., 1979].

Подростковая мастурбация распространена достаточно широко. Так, по данным А. Е. Личко (1983), не менее 70% подростков мужского пола и около 15-20% подростков женского пола регулярно занимаются онанизмом. Известный американский сексолог А. Кinsey (1965) считает, что онанизм становится толчком к первой эякуляции у 66% юношей и к первому оргазму у 37% девушек.

В настоящее время подростковая мастурбация рассматривается не как патологическое явление, а как компенсаторный феномен, позволяющий снять физиологический дискомфорт, связанный с невозможностью удовлетворить половое чувство естественным путем [Васильченко Г. С., 1977]. В этой связи принято говорить о "мастурбации периода юношеской гиперсексуальности" [Личко А. Е., 1983].

По мнению А. Е. Личко (1983), не следует рассматривать как патологический феномен и "групповой", "совместный", "подражательный" онанизм, когда мастурбацией занимаются двое или несколько подростков одновременно на виду друг у друга, так как эта форма сексуальной активности тесно связана с подростковой реакцией группирования, имитацией поведения.

Несмотря на то что мнение о безвредности, "физиологичности" онанизма стало общепринятым, педиатр должен в каждом конкретном случае определить, не является ли мастурбация патологической, не находится ли она в структуре какого-либо заболевания. Д. Н. Исаев (1984) приводит следующие признаки, нз основании которых можно составить представление о патологичности подростковой мастурбации:

• большая частота (чаще одного раза в 10-60 дней);
• сочетание с другими формами сексуальных проявлений (обнажение гениталий, подглядывание за обнаженными, эротические фантазии);
• участие мастурбации в структуре того или иного нервно-психического или эндокринного заболевания.

В этих случаях необходимо тщательное обследование подростка для выявления основного заболевания и своевременного лечения.

Одной из форм патологической мастурбации является импульсивная мастурбация; она может быть компонентом пароксизмальных состояний при психомоторных ("височных") приступах эпилепсии [Ковалев В. В., 1985]. В этих случаях мастурбация происходит на фоне нарушенного сознания и сопровождается различными моторными автоматизмами.

К числу частых сексуальных проявлений подросткового возраста относятся эротические сновидения с оргазмом или поллюциями, отражающие формирование гетеросексуальности. Это явление также не относят к болезненным проявлениям вследствие его значительной частоты. По данным А. Кinsley (1965), эротические сновидения с поллюциями (у мальчиков) и оргазмом встречаются у 83% подростков мужского и у 37% подростков женского пола. Поллюции можно отнести к патологическим феноменам тогда, когда к ним применимы критерии в отношении подростковой мастурбации (см. выше).

По данным Н. С. Пешкова (1969), специально изучавшего этот вопрос, патологические поллюции сопровождаются в 42% случаев эротическими сновидениями и в 33% эрекциями. У больных с патологическими поллюциями М.А.Жуковский обнаружил повышенную раздражительность, ослабление внимания, снижение памяти, расстройства сна, головную боль. Данные неврологического обследования свидетельствовали в этих случаях о преобладании парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Патологическое усиление сексуального влечения, проявляющееся в виде эротических сновидений и поллюций, встречается у больных с резидуально-органическим поражением головного мозга, у подростков с астеническими или истерическими чертами характера [Исаев Д. Н., Микиртумов Б. Е., Богданова Е. И., 1979].

К безусловно патологическим формам сексуальных проявлений в подростковом возрасте следует отнести раннее, опережающее физическое созревание начало половой жизни и подростковый промискуитет. Раннее начало половой жизни чаще всего встречается при гипертимной акцентуации (хорошее, приподнятое настроение, общительность, легкость установления контактов, отсутствие застенчивости). Под подростковым промискуитетом подразумевают частые половые сношения несовершеннолетних с постоянной сменой партнеров. У девочек промискуитет как форма сексуального поведения часто закрепляется, придавая стремлению к постоянной смене партнера характер влечения, т. е. черты ложной перверзии [Личко А. Е., 1983].

Отдельно остановимся на специфике сексуальных нарушений у больных с ускоренным половым развитием и адреногенитальным синдромом. Этот вопрос был подробно изучен К.С. Лебединской (1960, 1962, 1969), которая отмечает, что повышение сексуального влечения при нарушениях темпа полового созревания и адреногенитальном синдроме почти всегда входит в структуру сложных психопатологических синдромов, включающих (наряду с собственно сексуальными проявлениями) пароксизмальные диэнцефальные нарушения (нарушения сна, выраженные аффективные колебания, повышенную раздражительность с эксплозивными реакциями в виде агрессивных вспышек и бурных аффективных разрядов).

Повышение сексуального влечения носит, по данным К. С. Лебединской, "органический, неодолимый характер", и его проявления в определенной мере зависят от пола больных. У мальчиков дошкольного возраста это выражается в упорном онанизме, повышенном интересе к половым органам, сексуальным играм. Очень рано онанизм начинает сопровождаться эротическим фантазированием. У части больных наблюдается не только повышение влечения, но и перверзность: склонность к бродяжничеству, влечение к огню, агрессивно-садистические тенденции.

Повышение сексуального влечения также появляется и у девочек с ускоренным половым созреванием. Однако наряду с этим у девочек-подростков отмечаются некоторые черты истерической психопатии - наклонность к вымыслам и фантазиям, отражающим в основном их повышенную сексуальность. Фабула вымыслов и фантазий сводится обычно к оговорам (иногда упорным) отца, брата, других родственников или педагогов в изнасиловании. Нередко сексуальные фантазии и вымыслы сводятся к заявлениям о беременности, и больные говорят об этом так откровенно и настойчиво, что родители приводят их к гинекологу. Иногда фантазии принимают форму весьма характерных самооговоров: больные утверждают, что являются членами воровских компаний, бандитских шаек, куда вовлечены из-за своей привлекательной внешности или любовной коллизии. Все эти вымыслы и фантазии очень тесно связаны с повышенной сексуальностью, нередко появляются волнообразно, совпадая с предменструальным периодом.

Повышение сексуального влечения у больных с ускоренным половым развитием очень часто закрепляется по механизму патологической привычки, превращаясь в образ жизни с выраженной асоциальной окраской [Лебединская К.С., 1969]. Это требует как можно более раннего выявления нарушений психосексуального развития при патологии темпов полового созревания для своевременного медико-педагогического воздействия.

Выше рассмотрены основные клинические формы повышения сексуального влечения в детском и подростковом возрасте. В отличие от повышенного пониженное половое влечение практически никак не проявляется (вплоть до старшего подросткового возраста), и в специальном рассмотрении этого вопроса необходимости нет.

П А Т О Л О Г И Я П О Л О Р О Л Е В О Г О П О В Е Д Е Н И Я

К этой группе психосексуальных нарушений относятся транзиторные или относительно стойкие нарушения становления половой принадлежности индивида в детском и подростковом возрасте, выражающиеся главным образом свойственными противоположному полу проявлениями в поведении при правильном половом самосознании (адекватной половой аутоидентификации).

Сущность патологии полоролевого поведения (как и других форм психосексуальных нарушений, описанных ниже) - нарушение половой социализации в широком смысле слова.

Нарушения стереотипа полоролевого поведения, выступая в ряде случаев одним из первых элементов формирующихся девиаций психосексуальной ориентировки, остаются обычно незамеченными или недооцененными врачом, родителями, педагогами. Их обнаруживают лишь при анамнестическом обследовании взрослых больных с сексуальными девиациями. Между тем рассчитывать на эффективность терапевтических и профилактических мероприятий в отношении психосексуальных девиаций - весьма стойких патологических состояний - можно лишь при самом раннем их выявлении, на этапе становления.

Д.Н. Исаев, В.Е. Каган (1981), специально изучавшие девиации полоролевого поведения, отмечают, что их выявление требует анализа общего рисунка поведения ребенка или подростка. Особенно большое внимание нужно уделять игровой деятельности детей, их общению со взрослыми, предпочитаемой деятельности, фантазиям. Детская игра бывает "игрой" в прямом смысле слова лишь в представлении взрослых; для ребенка игра - основной вид специфической деятельности. Известный психолог А. Валлон (1967) определяет игру как социальное по своему происхождению средство, при помощи которого ребенок овладевает миром окружающих его предметов, социальных отношений. Через игру происходит формирование самосознания ребенка, развитие его личности. В игре раньше всего обнаруживаются и отклонения полоролевого поведения: мальчики предпочитают "феминные" игры - в куклы, "дочки-матери", "учительницу" и др., а девочки - "маскулинные" - в войну, конструкторы, солдатики и др.

Нарушения полоролевого поведения, проявляющиеся в игровой деятельности, встречаются, по нашим данным, довольно часто у больных с синдромом тестикулярной феминизации неполной формы в возрасте 3-4 лет. Так, мать девочки 14 лет с синдромом тестикулярной феминизации неполной формы рассказывает, что ее дочь в 4 года играла исключительно в "мальчишеские" игры: в войну, конструктор и т. д. Родителей это несколько удивляло, но особого значения склонностям ребенка они не придавали, никак на девочку не воздействовали. В возрасте 5 лет больная, по словам матери, стала сама играть в свойственные девочкам игры.

Кроме игровой деятельности, девиации полоролевого поведения весьма часто проявляются в ролевых предпочтениях. Одни дети, сохраняя адекватное своему полу поведение, стремятся быть среди детей противоположного пола; другие, оставаясь в кругу сверстников своего пола, ведут себя, как представители противоположного; третьи и в поведении, и в выборе круга общения ориентированы на противоположный пол [Исаев Д.Н., 1984]. С такими нарушениями полоролевого поведения сталкиваются у больных с транссексуалиэмом. Так, одна больная, сообщала, что в возрасте 11-13 лет она проводила все свободное время только с девочками, но при этом постоянно старалась вести себя, как парень. У другой больной с транссексуализмом в компании девочек-сверстниц желание "проявить себя по-мальчишески" возникало эпизодически. К.С. Лебединская (1969) наблюдала нарушения полоролевого поведения у подростков 13-15 лет с задержками полового созревания, которые проявлялись в любви к вышиванию, внимании к модам, приготовлению и раздаче пищи и др.

В жизни детей, особенно дошкольного и раннего школьного возраста, большое место принадлежит общению со взрослыми, в котором также могут быть полоролевые отклонения: фемининные мальчики любят быть среди женщин, часами слушая их разговоры, маскулинные девочки предпочитают быть среди мужчин, вникают в сущность "мужских дел".

У детей и подростков с отклонениями полоролевого поведения очень часто в мечтах и фантазиях обнаруживается желание быть представителем другого пола в настоящем или будущем, что выражается в сновидениях, дневниках, сочинениях, рассказах, желании походить на того или иного литературного героя или персонаж кинофильма [Исаев Д. Н., 1984].

Наконец, большое значение имеет общий рисунок поведения: фемининных мальчиков отличает мягкая округлость и плавность походки, жестов, мимики, речи, маскулинных девочек - угловатость, порывистость, размашистость движений.

По данным Д.Н. Исаева, В.Е. Кагана (1981), Д.Н. Исаева (1984), каждое из перечисленных проявлений полоролевого отклонения тем вероятнее патологическое, чем оно раньше проявляется, более устойчиво во времени, более выражено, более склонно к прогрессированию и сочетанию с другими подобными признаками. В силу сложившихся представлений, предъявляющих более жесткие требования к мужчинам, фемининное поведение мальчиков приводит к более выраженной невротизирующей дезадаптации, чем маскулинное поведение девочек.

Рассмотренные формы нарушений полоролевого поведения связаны с проявлениями, свойственными противоположному полу в поведении. Наряду с этим некоторые авторы [Васильченко Г. С., 1983] относят к девиациям полоролевого поведения так называемое гиперролевое - гипермаскулинное и гиперфемининное - поведение, выражающееся в чрезмерной акцентуации некоторых мужских или женских особенностей половой роли. В детском и подростковом возрасте данные формы полоролевых нарушений по существу не проявляются и в связи с этим здесь не рассматриваются.

Н А Р У Ш Е Н И Я П С И Х О С Е К С У А Л Ь Н Ы Х О Р И Е Н Т А Ц И Й

Нарушения психосексуальных ориентации (половые перверзии) представляют собой искажения направленности полового влечения и форм его реализации [Васильченко Г. С., 1983]. Эта группа сексуальных нарушений в целом весьма обширна. Однако в интересующем нас возрастном периоде она представлена почти исключительно так называемым транзиторным подростковым гомосексуализмом, при котором в отличие от истинного гомосексуализма объект противоположного пола всегда остается привлекательным; в присутствии представителей противоположного пола своего возраста гомосексуальные склонности редуцируются. По мнению А. Е. Личко (1983), эта психосексуальная девиация обусловлена тем, что в периоде становления половое влечение еще мало дифференцировано. И. С. Кон (1976, 1978), изучавший психологию юношеской гомосексуальности, отмечает, что период полового созревания является критическим в отношении психосексуальных ориентации. По его мнению, распространенность в переходном периоде различных девиаций, в том числе транзиторного гомосексуализма, обусловлена трудностями психосексуального развития и противоречиями половой социализации индивида.

Распространенность подросткового транзиторного гомосексуализма, даже с учетом значительных различий данных, получаемых на основе неодинаковых критериев диагностики этой сексуальной девиации, весьма велика: от 30 до 48% среди подростков мужского пола и от 16 до 28% подростков женского пола. К факторам, способствующим развитию гомосексуальной направленности, относят сексуальную изоляцию - отсутствие сверстников противоположного пола, социокультуральные традиции, запрещающие близкое общение разнополых подростков до определенного возраста, а также совращение взрослыми гомосексуалистами.

Мы наблюдали особую гомосексуальную направленность у больных с синдромом тестикулярной феминизации в пубертатном периоде. Так же как и при транзиторном подростковом гомосексуализме, она непостоянная, обычно сохраняется от одного до двух лет и возникает в периоде полового созревания. У больных с синдромом тестикулярной феминизации, чаще неполной формы, гомосексуальное влечение выраженное, с чертами истинной влюбленности, оно не исчезает в присутствии лиц противоположного пола (как это обычно бывает при транзиторном подростковом гомосексуализме). Гомосексуальная направленность существует лишь в форме желания без поиска и осуществления непосредственных гомосексуальных контактов. После завершения полового созревания гомосексуальные тенденции у больных с синдромом тестикулярной феминизации более не возникают.

Наряду с подростковым гомосексуализмом к нарушениям психосексуальных ориентации у детей и подростков относится садистическое и мазохистическое поведение. Садистическое извращение сексуального влечения у детей и подростков характеризуется стремлением причинять физические и нравственные страдания окружающим, получая при этом удовольствие; мазохистическое извращение сексуального влечения, напротив, обусловливает склонность испытывать боль, физические и нравственные мучения. Чаще эти формы сексуальных перверзий, как показывают наблюдения, выступают как одно из проявлений психических заболеваний (шизофрения, психопатии); их описание приводится в специальной литературе [Ковалев В. В., 1979, 1985].

Н А Р У Ш Е Н И Я П О Л О В О Й А У Т О И Д Е Н Т И Ф И К А Ц И И

Нарушения половой аутоидентификации (полового самосознания) проявляются различными вариантами транссексуализма.

Транссексуализм - стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее генетическому полу) формирование гениталий, гонад и вторичных половых признаков. Распространенность транссексуализма, по данным различных авторов, составляет 1-3 случая на 100 тыс. мужского населения, причем соотношение больных мужского и женского пола колеблется в этих исследованиях от 2: 1 до 8: 1.

Этиология и патогенез транссексуализма по существу неизвестны. Можно лишь утверждать, что в генезе этого весьма загадочного феномена, который, по образному выражению Л. Моnеу (1979), представляет собой "прямой вызов природе", участвует множество наследственных, гормональных и социально-психологических факторов.

Клинические проявления транссексуализма состоят главным образом в нарушениях поведения, обусловленных принадлежностью к другому полу, и в большой степени зависят от тяжести заболевания (глубины нарушения полового самосознания) и возраста больного. Больные с транссексуализмом обращаются к врачам лишь в зрелом возрасте (чаще в 23-25 лет).

При анализе заболевания практически во всех случаях удается установить какие-либо нарушения поведения в отдаленном прошлом. В детском возрасте транссексуализм проявляется главным образом нарушениями полоролевого поведения. Однако в отличие от нарушений полоролевого поведeния в играх, высказываниях, фантазиях, одежде полоролевое поведение у больных с транссексуализмом тотально нарушено. Такие больные играют в игры, свойственные детям противоположного пола, просят называть их именем противоположного пола и соответственно этому переодеваются, просят взрослых говорить о них так, как будто они не мальчики, а девочки, или наоборот. Этим больным свойственна необычная настойчивость в осуществлении своей линии поведения. В некоторых случаях в раннем дошкольном возрасте игры больных с транссексуализмом могут быть нормальными. Однако, как показывают исследования [Адиганов М. М., Немиринский О. В., 1985], за внешней упорядоченностью уже скрываются тонкие отклонения полоролевого поведения. Так, даже с куклами девочки по существу играли не в фемининные игры ("в дочки-матери", "в учительницу" и др.). Куклы интересовали их лишь как предметы, которые можно разобрать, посмотреть, что находится внутри, как они устроены, т.е. игры имели оттенок "маскулинности".

В более старшем возрасте больные добиваются права носить нейтральную одежду, которая скрывает половые особенности фигуры, либо одежду противоположного пола. Нередко они уходят подальше от дома, туда, где их никто не знает, и там проводят большую часть времени. Уже в 5-7 лет половое самосознание у больных с транссексуализмом сформировано достаточно отчетливо, и с этого времени вся их жизнь представляет собой постоянный поиск (формы этого поиска зависят от возраста) гармонии между собственным половым самосознанием и восприятием их окружающими.

Наибольшей выраженности симптоматика транссексуализма достигает в пубертатный период. Как известно, у подростков с началом функционирования половых желез завершается формирование психосексуальных ориентации, стереотипа полоролевого поведения. У больных с транссексуализмом именно в этом периоде резко нарастает ощущение принадлежности к противоположному полу, жизнь в "чужом" для них поле становится мучительной. Одежда противоположного пола - уже не только желание, но и избавление от мучений, которые они испытывают в одежде своего пола. Подростки-транссексуалы идут на любые ухищрения, чтобы (хотя бы временно) пребывать в желаемом положении. Так, один из больных с транссексуализмом, приступив в 16 лет к работе на заводе, проделывал весь путь к месту работы в женской одежде. С этой целью он выходил из дома на 2-3 ч раньше всех, чтобы не встретить по дороге сослуживцев, которые могли бы узнать его в женской одежде. На заводе он переодевался в мужскую (заранее приготовленную) одежду и в ней работал весь день. После окончания рабочей смены он задерживался на территории завода на 2-3 ч, переодевался в женскую одежду и в ней шел домой.

Крайне обостренно воспринимается больными с транссексуализмом развитие гениталий и вторичных половых признаков, так как они не только свидетельствуют о принадлежности к "чуждому" полу и служат доказателсьтвом "неправильного" поведения, но и значительно затрудняют пребывание в желаемом поле, прибавляя весьма обременительные заботы: девушки должны скрывать развивающиеся молочные железы, юноши всеми средствами (часто прибегая к эпиляции) борются с оволосением лица.

Формирование полового влечения у больных с транссексуализмом в большинстве случаев соответствует половому самосознанию: у женщин с мужской аутоидентификацией оно возникает к женщинам, а у мужчин с женской аутоидентификацией - к мужчинам. Внешне такая направленность может восприниматься как гомосексуальная, но в действительности таковой не является. В связи с инверсией полового самосознания при транссексуализме приходится с известной долей условности считать, что интересы больных с транссексуализмом направлены к "противоположному" полу. Больные с транссексуализмом категорически отвергают саму мысль о гомосексуальности их половых контактов. Большая часть больных с транссексуализмом с поразительной настойчивостью требуют формальной смены пола, добиваясь этого любым, даже обманным путем.

В заключение следует отметить, что, несмотря на довольно подробные описания становления транссексуализма в специальной литературе, клинические проявления этого заболевания во многом неясны. Сведения о ранних периодах жизни транссексуалов мы получаем лишь из уст взрослых больных, тогда, когда они настойчиво добиваются смены пола. Их рассказ о детских и юношеских годах, который окрашен желанием сменить пол, следует принимать с известной поправкой.

Приводя описание основных форм нарушений психосексуального развития у детей и подростков, мы по существу не останавливались на этиологии и патогенезе сексуальных девиаций. Эти вопросы, безусловно, представляют большой практический интерес, о чем свидетельствует неослабевающее внимание к ним представителей различных медицинских (сексологи, психиатры, эндокринологи) и других (социологи, психологи, юристы) специальностей.

Общепринятых теорий этиологии и патогенеза сексуальных девиаций не существует: одни авторы придают основное значение наследственной предрасположенности, другие - связывают возникновение сексуальных девиаций с гормональным дисбалансом в периоде внутриутробного развития, третьи - видят основную причину в социально-психологических факторах.

Даже там, где, казалось бы, патогенетические механизмы достаточно очевидны (например, нарушения психосексуального развития у больных с половыми дизонтогениями), остается много неясного: почему, в частности, девиации полоролевого поведения наблюдаются чаще у больных с неполной формой синдрома тестикулярной феминизации и практически не встречаются при полной форме этого синдрома? С чем связано формирование стойких гомосексуальных тенденций у лиц с идиопатической пубертатной гинекомастией и отсутствие таковых у больных с такими выраженными изменениями гормонального гомеостаза, как при адреногенитальном синдроме? Нет в настоящее время ответа и на вопрос о том, почему в случаях ускоренного или преждевременного полового созревания усиление полового влечения определяет поведение у части больных, а другие, напротив, долго остаются асексуальными. Все эти вопросы несомненно заслуживают внимания и требуют специальных исследований. Изучение больных с половыми дизонтогениями может многое дать не только в плане тех или иных отклонений, но и для понимания фундаментальных механизмов формирования таких важных проявлений человеческой личности, как половая ауто-идентификация, полоролевое поведение, психосексуальные ориентации.

Некоторые социальные и биологические факторы, более тесно связанные с формированием психосексуальных девиаций у детей и подростков, рассмотрены при освещении вопросов профилактики этих нарушений.

Психосексуальное развитие (ПСР) - это формирование полового самосознания (ощущение себя представителем определенного пола), направленности полового влечения и полового поведения в результате совместных усилий природы и воспитания. Возможно несколько вариантов психосексуального развития (ПСР), которые определяются индивидуальными физиологическими особенностями (соотношением уровней половых гормонов и гормона роста) и психологическими факторами (прежде всего, отношением к сексуальности ребенка в семье).

Нормальное ПСР - соответствие психосексуального развития возрастным нормативам и уровню соматической и психосоциальной зрелости. Критерии: прекращение роста, завершенность развития вторичных половых признаков и репродуктивных органов. Для девушек, кроме того, - устойчивый менструальный цикл в течение не менее двух лет. Темпы физического и полового развития - обычные или ускоренные. Формирование сексуального либидо завершается к 16-17 годам. Либидо выражено слабо или умеренно. Сублимация достигается легко. Формы сексуального поведения различны: сублимация, мастурбация, петтинг и по достижении соматической зрелости (не ранее 16-17 лет) - половая жизнь. В сексуальной близости для девушки более важен эмоциональный компонент, чем физический. Половая жизнь чаще без оргазма и удовлетворение от половой близости небольшое. Поэтому при желании девушки вполне могут отказаться от половой жизни. Эти подростки психологически и соматически чаще всего компенсированы. Их интеллект средний и высокий. Достаточно выражены моральные установки - «хочется попробовать, но понимаю, что еще рано». Это сдерживает их сексуальную активность и обеспечивает легкость сублимации. Предпосылками к этому служат высокий интеллект, моральные установки, не очень высокий гормональный фон.

Ускоренное ПСР проявляется ранним становлением сексуальности, опережающим средние возрастные нормативы, а иногда и половое созревание. Для подростков этой группы характерны нормальное или чаще бурное физическое развитие, они имеют фенотипический облик взрослой женщины или мужчины. Средний возраст появления платонического либидо равен 7,5, а сексуального - 12-14 годам. Сексуальная активность может проявиться уже с 12-13 лет. Ускоренное физическое и половое развитие сказывается не столько на сроках формирования стадий ПСР, сколько на характере сексуального поведения, определяет силу половой конституции. У всех лиц этой группы к 15-16 годам наблюдается регулярная половая жизнь, как правило, с оргазмом и высокой степенью удовлетворенности.

Девушки обычно среднего или ниже среднего роста, слегка полноватые. Психологически они спокойные, добродушные, жизнерадостные, высоко коммуникабельны. Развлечения преобладают над усердием к учебе. Нередко они лидеры молодежной тусовки. Юноши также обычно среднего или ниже среднего роста, широкоплечие, крепкие. Высокий уровень андрогенов обеспечивает их высокую физическую активность, настойчивость, агрессивность. Высока потребность в мастурбации. Половая жизнь начинается в 13-14 лет.

У подростков этой группы в сексуальности преобладает физиологический компонент над эмоциональным. Они не ценят длительных ухаживаний. Главное для них - получить удовольствие. Они быстро влюбляются и быстро остывают. У них самый высокий риск нежелательной беременности и заражения инфекциями, передаваемыми половым путем. Девушки этого типа нередко становятся жертвами сексуального насилия, в том числе дома со стороны отца или отчима.

В целом, раннее начало половой жизни без психоэмоционального компонента может принести разочарование и послужить мощным источником стресса и неврастении. Нередки скандалы с родителями из-за их неприятия ранней половой жизни дочери или сына, что может спровоцировать уход подростка из дома к партнеру. В такой ситуации никакие уговоры и запреты не эффективны, так как активность подкорковых структур доминирует над активностью коры головного мозга: подростки сначала делают и только потом думают, что сделали. Поэтому уже к 12 годам они должны знать о мерах профилактики беременности и инфекций.

При замедленном ПСР, которое типично для подростков с ретардированным половым развитием и первичной аменореей, все стадии влечения появляются позже, чем при нормальном развитии. Платоническое влечение формируется лишь к 14-15 годам. Внешне такие подростки либо миниатюрны, либо при нормальном росте имеют недостаточную массу тела. У девушек месячные появляются после 15-16 лет. Эротическое влечение формируется после 16 лет, а сексуальное - в 18-20 лет. Отсутствие сексуального влечения воспринимается как стыдливость, порядочность и совпадает с их моральными и этическими установками.

В характере есть такие черты, как пассивность, инфантильность, созерцательность, тревожность, стеснительность, замкнутость. У юношей часто имеет место умеренная социальная дезадаптация в коллективе сверстников. Девушки не воспринимают их серьезно, и в силу этого возникает дефицит общения с противоположным полом. Как правило, подростки данной группы до 16 лет не имеют половых контактов (половое влечение у них задерживается на платонической или эротической стадии). Эти подростки не дают поводов к скандалам в семье, послушные, прилежные, как правило, увлечены учебой.

Для таких подростков разговоры о сексуальности (использовании презервативов, противозачаточных таблеток, инфекционных заболеваниях, беременности и др.) могут быть неприятными и даже вызвать шок. По уровню биологического развития эти подростки фактически еще являются детьми, поэтому их воспитание в том, что касается вопросов пола, должно быть очень деликатным.

Подавленное ПСР характеризуется полным отрицанием какой-либо сексуальной активности и необходимости сексуальных отношений, несмотря на завершенность соматического созревания и нормальные темпы полового развития. В этом случае развитие достигает платонической или даже эротической стадии, а затем подавляется. Интереса к эротике, сексу, мастурбации нет. Необходимость реализации влечения полностью отрицается под разными предлогами. Либидо подавляется аскетизмом, высоким интеллектом, интенсивной мозговой деятельностью, уходом в другие интересы.

Первый тип подростков с подавленным ПСР - девушки, которые сталкиваются в семье со сложными проблемами: гиперопекой, эмоциональным отвержением со стороны матери, сексуальными притязаниями со стороны отчима; отсутствием отца или наличием отца-алкоголика, неправильным половым воспитанием. Девушка наблюдает трудную судьбу матери и не хочет ее повторить, поэтому внутренне отвергает роль женщины и матери. Сексуальное влечение подавляется такими личностными особенностями, как эгоцентричность, истероидность, многоречивость, личностная ригидность - «любовь должна быть единственной», дисморфофобии, чувство неполноценности - «это не для меня».

Второй тип подростков с подавленной сексуальностью - это гиперсоциальные юноши и девушки с повышенными притязаниями и высокими карьерными устремлениями. При полной сублимации сексуальности, например, в учебу, у юношей может нарушиться выработка сперматозоидов и эректильная функция, а у девушек - менструальный цикл. Характерной особенностью современных подростков следует считать социогенную ретардацию - подавление физического, полового и психосексуального развития за счет гиперстимуляции интеллекта и социального развития. Закон физиологии гласит - нефункционирующие системы атрофируются. Подавляется секреция половых гормонов. Этот вариант типичен для высокоинтеллектуальных подростков с высокими карьерными устремлениями, для отличников.

У некоторых подростков, как правило, у девушек, половое влечение вытесняется представлениями о том, что секс - это грязно и пошло. Они стараются не замечать этой стороны человеческой жизни. В то же время психологические тесты выявляют весьма существенную потребность в сексе. При нормальном и даже ускоренном половом развитии и высоком уровне эстрогенов сексуальные переживания у них ничем не замещаются, что ведет к психологическим трудностям и развитию психосоматических расстройств, таких как выраженная вегетативная дисфункция, то есть нарушения в работе внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения) вследствие расстройства их нервной регуляции. Возможны болезненные менструации и маточные кровотечения пубертатного периода.