Какое давление должно быть перед операцией. Наркоз при гипертонии

Гипертоническая болезнь - одно из наиболее частых сопутствующих заболеваний у лиц, нуждающихся в хирургическом лечении. Не вдаваясь в рассмотрение патогенеза этого состояния, коротко обсудим те опасные последствия, к которым может привести гипертония во время наркоза и операции. Их несколько: 1) повышенная кровоточивость, увеличивающая операционную кровопотерю, 2) высокая чувствительность сердечно-сосудистой системы к различным, в том числе фармакологическим, воздействиям, 3) возможность возникновения кровоизлияния в мозг до, во время и после операции, 4) склонность к развитию острой или прогрессирующей сердечной слабости, особенно если гипертонии сопутствует коронарная недостаточность.

Высокое артериальное давление ставит перед анестезиологом два требования: а) не применять веществ и воздействий, усиливающих гипертонию; б) оградить сердечно-сосудистую систему от рефлекторных влияний, повышающих артериальное давление. Именно высокой активностью сосудистых рефлексов и объясняется та легкость, с которой возникают тяжелые гипертонические кризы. Начавшийся во время наркоза и операции острый подъем давления может стать причиной инсульта, острой слабости сердца. Особенно склонны к инсультам больные с так называемой гипертонической энцефалопатией и мозговыми расстройствами в прошлом.

Из специальных терапевтических воздействий для расширения сосудов мозга используют эуфиллин (синтофиллин), эффективность которого, однако, оспаривается. Лассен (Lassen, 1959) приводит данные о том, что эуфиллин вызывает у людей отчетливое снижение церебрального кровотока примерно на 25%. Поэтому основным путем профилактики спазма церебральных сосудов и инсульта, очевидно, должно быть снижение тонуса сосудов в целом, и исключение гипертензивных кризов.

Наконец, гипертонические кризы опасны еще в одном отношении. Резкое, обычно внезапное возрастание сосудистого сопротивления может вызвать перегрузку сердца и острую левожелудочковую недостаточность. Таким образом, борьба с повышенным кровяным давлением вообще, и нарастанием гипертонии в ходе операции в особенности, стоит в центре усилий анестезиолога. В предоперационном периоде с участием терапевта предпринимаются меры к снижению артериального давления и ликвидации кризов. Для этой же цели в ходе наркоза и операции используются ганглиолитики, допускающие возможность управления уровнем артериального давления. Дозировка этих веществ строго индивидуальна и во всяком случае заведомо меньше той, которая считается оптимальной для больных с нормальным давлением. Так, начальная доза гексония обычно составляет 20-25 мг, пентамина 30-50 мг. Арфонад вводится капельно в виде 0,1% раствора со скоростью 60-100 капель вначале и 10-15 капель в последующем в зависимости от избранного уровня артериального давления. Иногда начальные дозы гексония и пентамина оказываются недостаточными и их приходится увеличивать, руководствуясь уровнем артериального давления.

Этот путь пока что представляется наиболее реальным и действенным из всех имеющихся. Но не будем забывать и о теневых сторонах этого направления. При гипертонической болезни клеточный обмен адаптирован к высокому артериальному давлению и всякое значительное снижение его быстро приводит к симптомам кислородного голодания. Тем не менее, ганглионарный блок выгоден в связи с защитой сердечно-сосудистой системы от чрезмерных рефлекторных влияний. Только он может полностью и с наименьшим риском предупредить гипертонические кризы. Отсюда напрашивается следующий логический вывод: снижение артериального давления должно быть умеренным (не более чем на 30-40 мм от исходного высокого уровня), а перерыв передачи в ганглиях, по возможности, полным. Если вдуматься в приведенные мотивы, то не может не прийти в голову мысль о целесообразности ганглионарного блока без гипотонии (точнее с умеренной гипотонией) при вмешательствах у этих больных.

Сугубо анестезиологические вопросы . Так же как и в предыдущих главах, попытаемся теперь уточнить общие требования к анестезии для больных с патологией сердечно-сосудистой системы.

1. Избранный метод обезболивания должен обеспечивать усиленную подачу кислорода в кровь и адекватное удаление углекислоты на всех этапах вмешательства. Крайне необходима хорошая управляемость наркозом.

2. Для премедикации и анестезии могут применяться лишь те средства, которые не вызывают резких колебаний кровяного давления, не угнетают миокард и не повышают его раздражимость.

3. Все факторы, создающие повышенную нагрузку на циркуляторную систему (психическое напряжение перед операцией, возбуждение в периоде индукции, избыточные внутривенные вливания и др.) крайне опасны и должны быть исключены.

4. Своими мероприятиями анестезиолог должен поддерживать стабильный состав и объем крови (своевременное и полноценное возмещение кровопотери, учет и компенсация сдвигов рН, и электролитного состава крови), обеспечивать питание миокарда и защищать его от вредных влияний рефлекторного порядка.

С точки зрения выбора наркотика, средств премедикации и дополнительных фармакологических воздействий, возможности анестезиолога ограничены, тогда как задачи, стоящие перед ним, весьма многообразны. Из большого арсенала средств годны лишь те, которые не угнетают миокард, не вызывают гипотонии и не задерживают пробуждения больного. По этой причине приходится значительно сокращать дозу тиопентала и отказываться от той техники наркотизации, которая предусматривает повторное введение этого вещества. Вместе с тем, тиопентал и здесь остается препаратом выбора для вводного наркоз. Опасен не столько сам препарат, сколько неумелое применение его. Медленное введение его в минимальной дозе (0,2-0,25 г в 2% растворе) на фоне избыточной подачи кислорода через маску или катетер позволяет избежать гипотонии, угнетения дыхания и гипоксии. Три агента - закись азота, эфир и циклопропан более всего отвечают требованиям как средства поддержания наркоза. Неглубокий интубационный эфирный наркоз (I уровень III стадии) или ингаляция закиси азота после легкой премедикации, проводимые на фоне полного мышечного расслабления, ганглионарного блока без гипотонии с управляемым дыханием наиболее доступны и вполне безопасны у разбираемой категории больных. Несмотря на продолжающееся повсеместное господство эфира, против которого нет веских возражений и у этой группы больных, следует помнить о гипергликемии, ацидотических сдвигах и возможном нарушении функции печени. По этим мотивам, а также в виду длительной посленаркозной депрессии закиси азота отдается предпочтение. Разумеется, наркоз закисью азота не должен быть гипоксическим. В последнем случае неустойчивая компенсация функций сердечно-сосудистой системы переходит в явную, а явная в угрожающую.

Оптимальным соотношением закиси азота и кислорода в наркотической смеси для анестезии больных с патологией сердца нужно считать 1:1. Такую пропорцию газов удается легко поддерживать, если вслед за интубацией в течение 3- 5 минут гипервентилировать легкие высокими концентрациями эфира, а после восстановления самостоятельного дыхания (когда действие дитилина закончится) перейти на полуоткрытый контур с подачей больному I л кислорода и 1 л веселящего газа В условиях ганглионарного блока в спокойные этапы операции нам удается поддерживать наркоз ингаляций 1,5 л кислорода и 1 л закиси азота без кураризации. Хорошим дополнением к закиси азота является внутривенное введение местных анестетиков или виадрила, о чем мы уже говорили прежде. При обширных чревосечениях и торакотомиях наши симпатии всегда на стороне закиси азота особенно когда речь идет о рискованных операциях у лиц пожилого возраста и пациентов, имеющих, кроме сопутствующих заболеваний сердца, недостаточность функции печени и почек. Благоприятно протекают под газовым наркозом неотложные.вмешательства по поводу «острого живота» у больных с явлениями перитонита и интоксикации на почве кишечной непроходимости, о чем будет речь дальше.

При введении наркоза циклопропаном практически не ограничивается подача кислорода (75-80 об,% O 2). Однако способность его повышать артериальное давление и возбудимость миокарда не позволяет рекомендовать этот наркотик для больных с сердечно-сосудистой патологией. Впрочем на этот счет есть и другие мнения. Циклопропан в сочетании с закисью азота и кислородом находит применение (по методу Шейна-Ашмана) с хорошими результатами.

Согласно единым международным критериям (принятым в 1999 году), артериальная гипертензия (АГ) представляет собой состояние, при котором систолическое артериальное давление составляет 140 мм рт. ст. или выше, и/или диастолическое артериальное давление - 90 мм рт. ст. или выше у людей, которые в настоящий момент не получают антигипертензивного лечения.

В зависимости от уровня артериального давления, выделяют степени артериальной гипертензии, которые расписаны ниже в таблице.

Периперационная артериальная гипертензия

Предоперационный период

Артериальную гипертензию находят очень часто, особенно среди пациентов немолодого возраста - более 40%. АГ первой или второй степени в незначительной степени повышает риск сердечно-сосудистых осложнений во время анестезии. Более высокие значения давления сопровождаются говорят о том, что осложнений может быть больше, и они более серьезны.

У плановых больных с АГ 3 степени (систолическое давления более 180 мм рт. ст. и/или ДАД > 110 мм рт. ст.) следует рассмотреть возможность отложить вмешательство, чтобы оптимизировать терапию гипертензии.

Лекарства, которые применяются для лечения АГ, и средства для анестезии, при взаимодействии могут привести к развитию резистентной гипотензии и других интраоперационных осложнений. Критерием правильно подобранной медикаментозной гипотензивной терапии для планового хирургического вмешательства является нормальный возрастной уровень артериального давления у пациента с отклонением в пределах ±20%.

К важным условиям безопасного проведения анестезии причисляют также время, на протяжении которого АД пришло в норму. Организму пациента надо достаточно много времени, чтобы адаптироваться к пониженному уровню АД. К примеру, у больного с артериальной гипертензией третьей степени, используя внутривенно вазодилататоры, можно за несколько десятков минут «нормализовать» давление. И если такому пациенту начать проводить, например, эпидуральную анестезию, то вероятность развития инсульта, неуправляемой гипотензии, инфаркта возрастет быстрыми темпами.

Медикам стоит обратить внимание, что недопустимо проведение форсированной коррекции артериальной гипертензии 2-3-й степени перед плановой операцией за один-два дня. И тем более - за 3-4 часа. Необходимоо, как минимум, две-три недели, чтобы подобрать оптимальную гипотензивную терапию. Отметим также, что стандарты лечения артериальной гипертензии отводят для этих целей, по крайней мере, месяц (30 дней).

Ставится вопрос, надо ли прерывать прием гипотензивных препаратов перед проведением операции ? Среди опытных специалистов не существует единого мнения, нужно или нет прерывать прием лекарств накануне вмешательства. Например, часть специалистов считает, что пациенты должны продолжать прием гипотензивных препаратов в обычном режиме до часа оперативного лечения. И в основном, особых проблем во время проведения анестезиологического пособия в связи с такой тактикой ведения пациента не возникает.

Но на сегодняшний день большее количество специалистов освещают другой подход, который обеспечивает, по их мнению, лучшую гемодинамическую стабильность пациента во время проведения анестезии:

• Ингибиторы АПФ или антагонисты ангиотензина II не нужно отменять, если больные получают этот препарат по из-за сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка;
• Ингибиторы АПФ или антагонисты ангиотензина II, назначенные по причине АГ нужно временно отменить ровно за сутки до начала операции;
• Мочегонные препараты не назначают в день операции Больным следует продолжить прием бета-адреноблокаторов в обычном режиме.

Периоперационный период у больных с артериальной гипертензией

Основная задача заключается в поддержании оптимального уровня артериального давления во время проведения операции. Если нет специальных показаний, то медики ориентируются на «рабочий» уровень давления больного больного ±20%. У пациентов, возраст которых более 80 лет, САД желательно не снижать до уровня менее 150 мм рт. ст.

Артериальное давление во время у больных с гипертензией может значительно колебаться. Оно способно не только резко повышаться, но и так же резко снижаться. Для профилактики существуют такие приемы:

Если планируется проведение управляемой вентиляции, то за 2-3 минуты до интубации рекомендуется вводить повышенную дозу анальгетика (хорошо действует фентанил в дозе 3-5 мкг/кг) и проводить индукцию препаратом, который не повышает АД ( , пропофол, тиопентал натрия, диазепам и т.д). Повышение АД во время интубации - это отдельная анестезиологическая проблема.

При проведении внутривенной анестезии, в качестве анестетика стоит выбрать тиопентал натрия, потому что это лекарственные препараты, не повышающие АД у человека. Не нужно снижать медикаментозно давление перед проведением эпидуральной и спинальной анестезии. Достаточно усилить седацию (мидазолам, пропофол, диазепам).

При блокаде периферических нервов в анестетик рекомендуется добавить (в качестве адъюванта), который улучшает качество анестезии и одновременно - несколько снижает давление пациента. Но, в подавляющем большинстве случаев, достаточно добавить в премедикацию атарактики (хороший эффект дают в этом плане диазепам и мидазолам).

Интраоперационная гипотензия у больных с артериальной гипертензией

Резкое снижение АД у больного может грозить различными осложнениями, которые связаны с недостаточным кровоснабжением различных органов - ишемия миокарда, инсульт, почечная недостаточность и проч.

Медикам следует помнить, что на фоне гипотензивной терапии, традиционно применяемые для коррекции гипотензии вазопрессоры — эфедрин и фенилэфрин — могут не оказать нужного эффекта. В таком случае для терапии гипотензии применяют (Норадреналин), эпинефрин (Адреналин) или вазопрессин.

Интраоперационная артериальная гипертензия

Принято считать периоперационной артериальной гипертензией состояние у человека, когда систолическое артериальное давление во время операции, и в палате постнаркозного пробуждения, соответствует одному из таких условий:

• является выше, чем 200 мм рт. ст;
• превышает предоперационный уровень на 50 мм рт. ст;
• требует внутривенного введения гипотензивных лекарств.

Наиболее частой причиной периоперационной гипертензии является активация симпатической нервной системы, в сочетании с недостаточной глубиной блокады ноцицептивной стимуляции во время анестезии и операции. Поэтому традиционным методом купирования интраоперационной гипертензии называют углубление анестезии при помощью наркотических анальгетиков, ингаляционных анестетиков и бензодиазепинов.

Рекомендуется для этих целей взять (болюс по 25-50 мг до получения эффекта, после этого, при необходимости, можно перейти на непрерывное введение). Препарат действует быстро, имеет короткий период полувыведения, хорошо сочетается практически со всеми лекарствами, что применяются для наркоза.

Во многих случаях можно назначить больному магния сульфат дозой 2-5 г на введение, вводят его не сразу, а за 10-15 минут. Это лекарство не только мягко снижает АД, но существенно уменьшает потребность в анальгетиках во время операции, и в раннем послеоперационном периоде, улучшает качество анестезии. В резистентных к указанной терапии случаях, а также тогда, когда давление необходимо снизить в короткие сроки, медики применяют гипотензивные средства с коротким периодом полувыведения.

Послеоперационная гипертензия

Врачам нужно обязательно учесть, что, если больной длительно принимал бета-адреноблокаторы или агонисты альфа-адренорецепторов, например клонидин (клофелин), то прием указанных лекарственных средств нужно продолжить и после проведения операции, в противном случае может развиться синдром отмены с резким повышением АД.

В первую очередь лечащие врачи обращают внимание на поддержание адекватной анальгезии. Как можно раньше нужно возобновить прием тех гипотензивных лекарств, которые были эффективны у данного человека до операции. В выборе препарата специалисты иногда пользуются специальной таблицей. Но рутинное назначение антагонистов кальция медики не советуют, так как это ассоциируется с повышенным риском послеоперационных сосудистых осложнений.

Выбор антигипертензивной терапии

Следует применять низкие дозы антигипертензивных препаратов на начальном этапе лечения, начиная с минимальной дозировки препарата (целью является уменьшение неблагоприятных побочных эффектов). Если отмечается хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль артериального давления все еще недостаточен, рекомендуется увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.

Следует использовать эффективные комбинации небольших доз антигипертензивных средств, чтобы максимально снизить АД при минимальных побочных эффектах. Это означает, что при неэффективности одного лекарства предпочтение отдается добавлению малой дозы второго препарата, а не повышению дозировки первично используемого.

Нужно проводить полную замену одного класса препаратов, на другой класс лекарств: при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого лекарственного средства.

1. Антагонисты рецепторов ангиотензина II + диуретик;

2. Антагонисты рецепторов ангиотензина II + антагонист кальция;

3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + диуретик;

4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + антагонист кальция;

5. Антагонист кальция + диуретик.

Неотложные состояния при артериальной гипертензии

Все ситуации, при которых требуется в той быстрое снижение АД, делят на 2е большие группы:

• Первая - группа болезней и состояний, при которых требуется экстренное (на протяжении 1-2 часов) снижение артериального давления.

В эту же группу причисляют осложненный (с поражением органов-мишеней) гипертонический криз - внезапное (несколько часов) и значительное повышение АД по отношению к привычному для человека уровню. Повышение артериального давления приводит к появлению или ухудшению симптомов со стороны органов-мишеней:

• нестабильной стенокардии;
• о расслаивающей аневризме аорты;
• строй левожелудочковой недостаточности;
• геморрагическому инсульту;
• эклампсии;
• при травме или поражении другого генеза центральной нервной системы;
• отеку соска зрительного нерва;
• у больных в течение операции и в послеоперационном периоде при угрозе кровотечения и в некоторых других случаях.

Для экстренного снижения артериального давления применяются такие парентеральные препараты как:

• нитроглицерин (ему отдают предпочтение при ишемии миокарда у пациента);
• нитропрусид натрия (подходит для большей части случаев резистентной гипертензии);
• магния сульфат (предпочтилен при эклампсии);
• (его выбирают в основном при поражениях ЦНС);
• эналаприл (предпочтение ему отдают при наличии сердечной недостаточности у больного);
• фуросемид (предпочтилен при гиперволемии, острой недостаточности ЛЖ);
• фентоламин (при подозрении на феохромоцитому).

Рекомендации. Чтобы избежать ишемии центральной нервной системы, почек и миокарда, не нужно снижать АД слишком быстро. Систолическое давление должно быть снижено на 25% от исходного уровня за первые два часа, и до 160/100 мм рт. ст. - на протяжении следующих 2-6 часов. В первые 2 часа после начала гипотензивного лечения, нужно контролировать АД каждые 15-30 минут. Дозировку препарата врачи подбирают индивидуально. Предпочтение отдается препаратам (при отсутствии противопоказаний в каждом конкретном случае) с коротким периодом полувыведения.

• Вторая группа, куда специалисты относят все остальные случаи повышения АД, когда оно должно быть нормализовано за несколько часов.

Само по себе резкое повышение артериального давления, без проявления симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства. Оно может купироваться пероральным приемом лекарств с относительно быстрым действием (антагонисты кальция (нифедипин), бета-адреноблокаторы, короткодействующие ингибиторы АПФ, клонидин, петлевые диуретики).

Стоит отметить, что парентеральный путь приема гипотензивных средств должен быть скорее исключением, чем правилом. То есть в большинстве случаев он не используется.

Пероральные препараты для срочного снижения артериального давления

Примеры назначения в таких случаях:

• моксонидин (Физиотенз) 0,4 мг нужно дать пациенту для приема внутрь. Эффективным является при повышении АД у больных с высокой симпатической активностью;
• каптоприл 25-50 мг дабт пациенту внутрь. Показаия: умеренное повышение АД у больных без высокой симпатической активности;
• 10-20 мг сублингвально (дают больному разжевать), при отсутствии эффекта повторить прием через полчаса. Показан при умеренном повышении давления у больных без высокой симпатической активности;
• пропранолол 40 мг принимают сублингвально (или внутрь, с запиванием стаканом теплой воды). Применяется при сочетании артериальной гипертензии с тахикардией.

Катаракта – как правило, возрастное заболевание. Им часто страдают пациенты, достигшие возраста 50-60-70 лет. К этому времени начинают проявляться различные хронические болезни – диабет, заболевания почек, печени, повышенное давление. Все эти патологии отрицательно влияют на общее состояние организма и могут являться противопоказанием для оперативного лечения катаракты. На основе опыта врачей нашей клиники, мы постараемся дать ответ, делается ли операция удаления катаракты при гипертонии.

Гипертония и катаракта

Гипертония – одно из самых распространенных заболеваний. От повышенного артериального давления страдают не только сосуды, но различные органы, в том числе и глаза. Дело в том, что крупные артерии расширяются и перекачивают большие объемы крови. В глазу же в основном находятся мелкие капилляры, которые обеспечивают питание окружающих тканей. При гипертонии они сужаются и постепенно склерозируются, что и приводит к ухудшению зрения.

Сама по себе гипертония не влияет на развитие и созревание катаракты. Однако, операции удаления катаракты при высоком давлении хирурги проводят с осторожностью. Что это значит? Для таких пациентов обязательно назначаются дополнительные обследования – анализы крови, флюорография и, главное, консультация терапевта. Именно этот врач решает, позволяет ли общее состояние больному делать операцию глаза.

Чем опасна замена хрусталика при высоком давлении.

При каком давлении делается операция по удалению катаракты

Следует помнить, что для каждого человека существует свое «нормальное» давление. Оно зависит не только от возраста, но и от особенностей работы организма. Для кого-то цифры 120 на 80 уже являются превышением нормы, а кто-то хорошо себя чувствует при показаниях тонометра 160 на 100.

Практика показывает, что, если у пациента систолическое давление до 160, операцию можно проводить, при условии, что больной нормально себя чувствует. Но в любом случае врач смотрит на общее состояние организма – противопоказанием являются:

1. 1) головокружение,
2. 2) шум в ушах,
3. 3) частое сердцебиение,
4. 4) мерцательная аритмия
5. 5) другие признаки декомпенсированной артериальной гипертензии.

При показателях давления 170 на 190, 180-200 операция не проводится – требуется лечение под наблюдением терапевта.

Замена хрусталика при низком давлении

Операция удаления катаракты при гипотонии возможна, если больной хорошо себя чувствует, и нет других противопоказаний. Для многих людей низкие цифры давления являются нормой и не требуют специального вмешательства. Однако, если снижение произошло резко и непосредственно перед вмешательством хирурга, операцию необходимо отложить.

Можно ли делать операцию катаракты при гипертонии.

Окончательное решение принимает терапевт с учетом состояния организма больного и анамнеза. В любом случае, высокое кровяное давление перед операцией должно быть компенсировано соответствующим лечением и лекарственными препаратами. Возможно, на это потребуется несколько месяцев, но это лучше, чем рисковать здоровьем. В стадии обострения и во время гипертонических кризов удаление катаракты не проводится.

Замена хрусталика при высоком давлении (гипертонии) проводится в плановом порядке с применением плановых лекарственных средств, при условии, что терапевт или кардиолог подтвердил возможность хирургического вмешательства и состояние зрения пациента диктует такую необходимость.

Кроме амбулаторных неотложных операций, большинство операций производится лишь после специальной подготовки больных. Время, в течение которого больной находится в отделении в ожидании операции, называется предоперационным периодом, время после операции - послеоперационным периодом.

Исследование внутренних органов перед операцией . Для получения лучших результатов и для большей безопасности хирургического вмешательства следует очень внимательно учитывать общее состояние больного до операции. Поэтому у него подробно исследуют сердце, легкие, почки и другие органы.

Всестороннее ознакомление с состоянием внутренних органов необходимо для разрешения вопроса о возможности общего обезболивания, чтобы избежать тяжелых осложнений, а иногда и смерти при применении наркоза легочным, сердечным и другим тяжелым больным. Кроме того, не надо забывать, что операция нередко способствует обострению имеющихся у больного заболеваний. Поэтому при обнаружении у больного таких заболеваний операцию, если это возможно, откладывают. Иногда же приходится вовсе отказаться от операции, так как она может принести больше вреда, чем пользы. Исключение составляют экстренные случаи, например ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, ранения внутренних органов. В этих случаях операцию приходится применять даже при плохом состоянии внутренних органов, так как в ней нередко единственная надежда, на сохранение жизни больного.

Предварительное обследование больного заключается прежде всего в исследовании состояния его сердца и легких. Для этого, кроме специальных исследований (выслушивание, выстукивание, измерение кровяного давления, рентгенологическое исследование), важно наблюдение за больным, выяснение, нет ли у него одышки, синюшности, кашля, не было ли каких-либо изменений пульса. О всех замеченных изменениях средний медицинский персонал должен немедленно сообщить врачу. Это особенно важно еще и потому, что больной находится под длительным наблюдением среднего медицинского персонала, а изменения в состоянии больного могут наступить уже после осмотра врача. Эти изменения могут заставить изменить и способ обезболивания, и способ операции или совсем отменить ее. Если легкие были недостаточно исследованы и больной подвергается операции, а особенно наркозу, при наличии катара дыхательных путей, то нередко послеоперационное течение осложняется бронхитом и воспалением легких; при наличии же тяжелых заболеваний сердца операция и наркоз нередко могут вести к последующему падению сердечной деятельности.

Очень важно предварительное (2 раза в сутки) измерение температуры в течение нескольких дней перед операцией. Температура является хорошим показателем состояния организма, и при ее повышении лучше отложить операцию. Конечно, это не относится к тем случаям, когда повышенная температура зависит от заболевания, по поводу которого больной подвергается операции, например при нарыве, флегмоне, остром аппендиците .

При приготовлении к операции женщин необходимо выяснить, не совпадают ли операция и первые послеоперационные дни с менструальным периодом. В первые дни менструаций чаще наблюдаются осложнения ввиду понижения сопротивляемости организма и, кроме того, труднее послеоперационный уход и сохранение чистоты. В некоторых случаях под влиянием волнения менструации появляются у женщин не в срок, и об этом надо предварительно осведомиться.

У каждого больного, идущего на операцию, необходимо исследовать мочу, причем наиболее важно с хирургической точки зрения обнаружение в моче белка, форменных элементов (цилиндры, красные и белые кровяные шарики) и сахара. Наличие признаков воспаления почек обычно заставляет хирурга воздержаться от операции или применить более безопасное местное обезболивание. Определение в моче сахара весьма важно, так как при сахарном мочеизнурении (диабет) послеоперационные раны очень плохо заживают: такой больной очень склонен к инфекции, гнойный же процесс протекает часто неблагоприятно, давая местно гангренизацию тканей, распространение инфекции и нередко общее гнойное заражение. Поэтому по отношению к больным диабетом надо быть особенно осторожным с хирургическим вмешательством.

Перед операцией очень важно знать состояние крови больного как в отношении красной (степень малокровия) и белой крови (наличие лейкоцитоза), так особенно и в отношении ее свертываемости.

Подготовка психики больного . Для исхода операции и для течения послеоперационного периода большое значение имеет нервно-психическое состояние больного.

Работы И. П. Павлова показали громадное значение центральной нервной системы в течение патологических процессов. Его ученики еще более углубили наше представление о роли нервной системы при патологических процессах. Одним воздействием на психику можно иногда вызвать развитие заболевания или, наоборот, способствовать более благоприятному его течению. Неправильное поведение персонала в отношении больного, в первую очередь сообщение ему о наличии тяжелого заболевания, особенно в случаях, когда оно еще только предполагается, может причинить огромный вред больному, вызвать у него потерю аппетита, похудание, общее ослабление, болевые ощущения и т. д. и даже картину болезни, сходную с предполагаемым заболеванием. Если у больного имеется тяжелое заболевание, особенно такое, как рак, говорить ему об этом нельзя.

Подавленная психика очень затрудняет ведение послеоперационного периода, понижает общую сопротивляемость больного и способствует появлению ряда осложнений. Нередко у больных отмечается или слишком легкомысленное отношение к операции, или панический страх перед ней. Этот страх, кроме других причин, может быть вызван тем, что всякую, даже небольшую, операцию нельзя считать безопасной, так как иногда возникают осложнения, которые порой совершенно невозможно предупредить. Кроме того, наличие тяжелобольных в отделении, особенно их смерть, вызывает у лиц, ожидающих операции, опасение за свое здоровье и жизнь. Желательно, чтобы больному не приходилось долго ожидать операции; во всяком случае он не должен смотреть на другие операции или наблюдать за приготовлением к собственной. Больные перед операцией обычно задают множество вопросов о возможных осложнениях и о том, что и как будет им сделано. Совсем уклоняться от ответов на эти вопросы было бы неправильно. Лучше всего деликатно отклонить вопросы больного и отослать его за объяснениями к лечащему врачу, особенно имея в виду, что больной все равно будет спрашивать врача, а расхождение ответов врача и сестры может быть понято больным неправильно и тяжело отразиться на его самочувствии. Заявления же о незначительности и полной безопасности операции могут повести к тому, что больной перестанет верить медицинскому персоналу. Лучше всего действует на больного спокойное и ровное отношение; оно внушает ему сознание необходимости операции. Бережное отношение к психике больного, особенно в предоперационном периоде, во время операции и послеоперационном периоде, - чрезвычайно важный фактор, могущий повлиять на течение заболевания и значительно облегчить тяжелые субъективные ощущения, которые связаны с операцией (волнение перед операцией, боль во время самой операции и после нее, общее недомогание, тошнота, рвота и т. д.).

Громадное значение психики больного для течения заболеваний повело к развитию учения о деонтологии, т. е. о долге медицинского работника по отношению к больному. Наши ученые, в частности Н. Н. Петров, подробно разработали правила поведения медицинского персонала по отношению к больному.

Широкую известность получил опыт Макаровской больницы, которая развила и практически применила учение И. П. Павлова в своей работе. В Макаровской больнице был создан для больных «охранительный режим». Путем ряда мероприятий им был обеспечен максимальный покой, хороший сон, безболезненность лечебных процедур, тщательный, заботливый уход и защита их психики от всяких травмирующих моментов.

Важным обстоятельством является привыкание больного к больничной обстановке, часто совершенно ему чуждой, и к больничному режиму. В частности, для некоторых операций, требующих в дальнейшем лежания, желательно приучить больных мочиться и испражняться в подкладное судно, так как после операции больному иногда трудно привыкнуть к этому из-за болезненности в области раны. Чтобы больной привык к общему больничному режиму, желательно помещать его в больницу за 2-3 дня до операции.

Меры к улучшению деятельности сердечно-сосудистой системы и органов дыхания . При ослабленной сердечной деятельности нередко в предоперационном периоде принимают меры для ее улучшения: вводят камфору, стрихнин и другие сердечные средства.

Для поднятия сил очень истощенных больных, особенно длительно голодавших, и при наличии у них злокачественных опухолей (кахексия) прибегают к предварительному введению в клизмах, под кожу или вену растворов глюкозы (виноградного сахара). Для этого больному вводят в продолжение 2-3 дней по 500 мл 5% раствора глюкозы в капельных клизмах или по 20 мл 40% раствора глюкозы в вену. Одновременно с глюкозой для лучшего ее усвоения под кожу больного нередко впрыскивают инсулин из расчета 1 единица на 1 г сахара, но не свыше 15-20 единиц. У очень обезвоженных и малокровных больных (длительная рвота, сужение пищевода и привратниковой области) желательно, кроме глюкозы, подкожное введение физиологического раствора для пополнения недостатка жидкости в организме.

Перед очень тяжелыми операциями или особенно ослабленным больным нередко применяют предварительное переливание крови.

Хронические бронхиты и некоторые другие заболевания легких подвергаются предварительному лечению. Необходимо выяснить и наличие таких хронических заболеваний, как сифилис , туберкулез , малярия , сахарное мочеизнурение, и принять меры к их лечению.

Замедленная свертываемость при кровоточивости (гемофилия), при заболевании печени у желтушных больных заставляет хирурга нередко отложить операцию, а то и совсем отказаться от нее. Для повышения свертываемости крови перед операцией в течение нескольких дней больному впрыскивают в вену растворы хлористого кальция или вводят в мышцу нормальную лошадиную сыворотку (10-20 мл) или 5 мл 0,3% викасола, или переливают кровь и лишь после этого производят операцию. В некоторых случаях за 2-3 дня до операции назначают профилактические инъекции пенициллина.

Особенно сложна подготовка к операции больного, находящегося в состоянии шока. Она состоит из мероприятий по выведению больного из шока.

Подготовка желудка и кишечника . Одним из важных моментов подготовки больных к операции является очищение кишечника. Невнимание к этому вопросу причиняет ряд серьезных неприятностей. Рвота во время наркоза при наполненном пищевыми массами желудке может обусловить попадание их в дыхательное горло и удушение больного. При наполненном кишечнике возможно непроизвольное испражнение больного на операционном столе. В послеоперационном периоде часто бывает наклонность к задержке стула (запорам), причем в кишечнике может скапливаться большое количество газов. Наполненные и вздутые кишечные петли плохо вправляются в брюшную полость во время операции. Переполнение желудка и кишечника особенно неблагоприятно при желудочных и кишечных операциях, когда содержимое затрудняет оперирование и создает опасность инфекции. Другая крайность - строгая диета, голодание в течение нескольких дней до операции и назначение очищающих кишечник слабительных - ведет к ослаблению больного, значительно отягощая послеоперационное состояние. Хирурги избегают поэтому назначения перед операцией слабительных, а ограничиваются обычной очистительной клизмой.

Накануне операции больному дают более легкую пищу. Переполненный желудок, особенно при операциях на нем и при затруднении его нормального опорожнения, освобождают, промывая его перед операцией.

Лишь при операциях на толстых кишках (особенно на прямой) подготовка больного должна быть иной: назначается слабительное за 1-2 дня до операции и затем клизмы. Если операцию производят не на органах брюшной полости и под местной анестезией, то специальных мер для очищения кишечника можно не принимать и больной может есть обычную пищу как накануне, так и в день операции. При операциях в области глотки и гортани возможны рвотные движения при раздражении глотки во время обезболивания, а поэтому желудок должен быть свободным от пищи.

Однако при большинстве неотложных хирургических операций нельзя тратить время на очищение желудка и кишечника больного; кроме того, само очищение желудка и кишечника связано с опасностью для жизни больного, например при желудочно-кишечном кровотечении, прорыве язвы желудка , остром аппендиците, ущемленной грыже. Здесь картина болезни обычно настолько грозна, что возможные осложнения, зависящие от неподготовленности кишечника, отходят на задний план.

Гигиеническая ванна . Соблюдения общих правил чистоты тела больного достигают назначением общей гигиенической ванны при поступлении больного и повторением ее, как правило, накануне операции.

При приеме больным ванны не допускать его охлаждения.

Запрещается ванна раненым и больным с открытыми гнойными процессами, например с вскрытыми нарывами. При общей очистительной ванне у таких больных в рану вместе с водой может попасть грязь с кожи.

В ряде случаев при необходимости сделать раненому ванну, повязку, чтобы защитить от промокания, сверху закрывают клеенкой, плотно прибинтовав ее, или накладывают мазевую повязку, укрепляя ее клеолом. Если же рана или гнойный процесс расположены на конечности, то не тяжело больным можно сделать ванну или частичное обмывание таким образом, чтобы повязка на конечности осталась сухой. Ванну не следует назначать тяжелобольным, а также больным с воспалением брюшины, плевритом, острым аппендицитом. Еще более рискованны и совершенно не показаны ванны больным с наружным и внутренним кровотечением. Наконец, не делают обычно ванну и в экстренных случаях, требующих возможно быстрого оказания помощи, например когда необходимо произвести операцию вскрытия дыхательного горла (трахеотомию) в связи с тем, что больной задыхается от острого отека гортани. После ванны накануне операции больному необходимо сменить белье.

Уход за ртом . Очень внимательно надо относиться к уходу за полостью рта больного. Кариозные зубы желательно, а при некоторых операциях даже безусловно необходимо удалить. Нужно чистить зубы и полоскать рот. Наличие вирулентных бактерий в ротовой полости может вызвать в послеоперационном периоде заболевание легких, например при попадании слюны в дыхательные пути во время наркоза, а также заболевание слюнных желез (заушница - одно из тяжелых послеоперационных осложнений).

Подготовка операционного поля . Особое внимание обращают на подготовку той части тела, где будет сделана операция (операционного поля). Прежде всего нужно произвести осмотр операционного поля. Нередко операция должна быть отменена из-за заболеваний кожи в месте предполагаемой операции или в соседних с ним участках, из-за наличия расчесов, высыпаний, особенно гнойничков, из-за появления фурункулов или абсцессов.

Обо всех замеченных заболеваниях средний медицинский персонал должен довести до сведения врача. При операциях, не требующих срочного вмешательства, сначала принимают меры к ликвидации обнаруженных заболеваний и гнойных процессов, а затем уже приступают к операции; неотложные операции даже при наличии заболеваний кожи не отменяются. Если операция должна быть произведена на конечности, то при сильном загрязнении ее в течение нескольких дней до операции делают теплые ванны.

Кожу в области операции бреют утром в день операции. При операциях на черепе сбривают волосы на всей голове и лишь при более мелких - на половине или на близлежащей части; при операциях в области рта, щек и подбородка сбривают усы и бороду, при операциях вблизи подмышечной области - волосы в подмышках, при операциях на животе - в области лобка, при промежностных и влагалищных операциях - во всей области промежности и лобка.

Если бритье причиняет сильную боль в области операции (при нарыве и др.), то в этих случаях брить приходится уже после усыпления больного перед самой операцией. Умение брить входит в обязанности ухаживающего персонала. Место бритья намыливают, если бреют за 1-1 % часа до операции, и смачивают спиртом, если бреют перед самой операцией. Не следует брать для бритья перед чистой операцией бритву, употреблявшуюся для бритья больных с открытыми гнойными процессами. Бритва должна быть острой, ее необходимо править на ремне перед бритьем и несколько раз во время бритья. При наличии мелких порезов они должны быть смазаны йодной настойкой.

Дальнейшую обработку операционного поля производят уже перед самой операцией в предоперационной или операционной. Кожу дезинфицируют и дубят путем двукратного смазывания 5-10% настойкой йода. Этот метод применялся еще Н. И. Пироговым, но разработан и известен как способ Филончикова-Гроссиха. В некоторых больницах перед смазыванием йодом кожу обезжиривают, обмывая ее бензином. Вместо йодной настойки при обработке операционного поля применяют ряд других растворов - йод-бензин, 5% спирт-таннин, 1% раствор малахитовой зелени на спирту. Два последних средства применяются преимущественно при операциях на тех областях, где йод может причинить ожоги (лицо, шея, мошонка, область заднего прохода). Для подготовки к операции слизистой, например рта, применяют предварительное полоскание слабо дезинфицирующими растворами (перекись водорода, марганцовокислый калий, борная кислота). Для подготовки слизистой мочевого пузыря при наличии воспалительных явлений прибегают к промываниям пузыря дезинфицирующими растворами (риванол, раствор азотнокислого серебра). Слизистую прямой кишки можно подготовить нераздражающими дезинфицирующими клизмами.

Что нужно сделать перед отправлением больного в операционную . Прежде всего необходимо, чтобы больной помочился. Это особенно важно при операциях гинекологических, а также сопровождающихся разрезами брюшной стенки по средней линии в нижней части живота, когда наполненный пузырь легко может быть поранен.

Больной доставляется в операционную, когда все уже подготовлено к операции и хирург и его помощники уже вымыли руки.

В большинстве больниц за 20-30 минут до операции взрослому больному впрыскивают под кожу 1 мл 1 % раствора морфина, тогда больной лучше переносит местную анестезию и наркоз.

При местной анестезии иногда применяют двукратное введение морфина за полтора часа и за 30 минут до операции. При операции под наркозом морфин должен вводиться не позже чем за 20 минут до начала наркоза.

Больного, получившего инъекцию морфина, лучше доставлять в операционную на каталке.

Подготовка к экстренной операции . Подготовка к экстренной операции значительно отличается от изложенного выше.

После общего обследования больного и выяснения состояния его сердца и легких, введения сердечных средств и наркотиков, если это необходимо, больной проходит санитарную обработку, состоящую только в снятии одежды, обмывании или обтирании особенно загрязненных участков тела.

Невозможность подготовить к операции кишечник заставляет при переполненном желудке вводить зонд и промывать желудок.

Операционное поле обрабатывается путем обмывания кожи бензином или спиртом и бритья.

Некоторые особенности имеет подготовка операционного поля при ранении. Кожу в окружности раны обмывают от грязи и крови теми же растворами. После снятия повязки и прикрывания раны толстым слоем стерильной марли сначала удаляют волосы машинкой или ножницами, затем сбривают их без намыливания, смачивая кожу спиртом или перекисью водорода. Необходимо следить, чтобы сбриваемые волосы не попадали в рану.

У здорового человека после наркоза наблюдается снижение артериального давления и кратковременная брадикардия. Это обусловлено особенностью влияния препаратов для анестезии на организм. Повышенное давление после наркоза может наблюдаться у гипертоников из-за снижения эластичности сосудов. В большинстве случаев это кратковременное явление, но при значительном повышении артериального давления необходимо принять соответствующие меры.

В норме давление после общего наркоза всегда пониженное. Это обусловлено принципом действия препаратов, применяемых для обезболивания. Они тормозят деятельность нервной системы, в результате все процессы в организме замедляются. Так как нервной системе необходимо время для восстановления, в первые сутки после общего наркоза возможен упадок сил и головокружение, обусловленные снижением давления на 15-20 мм.рт.ст. по сравнению с нормальными для человека показателями.

Повышенное артериальное давление после наркоза – это проблема гипертоников. Это объясняется следующими механизмами, протекающими в организме.

Длительное течение гипертонической болезни приводит к нарушению эластичности сосудов. Они теряют гибкость и уже не могут быстро реагировать на изменение внутренних и внешних условиях. Из-за потери эластичности, изменение сосудистого тонуса происходит медленно и обычно он всегда повышен, что объясняется особенностями работы сердечно-сосудистой системы.

У гипертоников эластичность сосудов недостаточна для адекватного реагирования

В момент введения наркоза происходит замедление всех процессов в организме. Отсутствие болевого синдрома объясняется влиянием на нервную систему, которая угнетает работу определенных рецепторов. В это время у каждого человека, включая гипертоников, замедляются все процессы, протекающие в организме, включая давление, сердцебиение и дыхание.

После того, как наркоз перестает действовать, сосудистый тонус стремительно повышается, то есть приходит в нормальное состояние, характерное для гипертонической болезни. Из-за длительного снижения тонуса сосудов в момент действия наркоза, слишком жесткие стенки испытывают еще большую нагрузку, поэтому давление повышается. К примеру, если до проведения операции у гипертоника всегда сохранялось давление 150 мм.рт.ст, после прекращения действия наркоза оно может подскочить до 170. Такое состояние сохраняется в течение некоторого времени, а затем давление вновь приходит в норму.

Чем опасно повышение АД во время операции?

В редких случаях при гипертонии давление остается высоким даже несмотря на действие наркоза. Это явление опасно и требует контроля состояния пациента во время проведения операции.

Повышенное давление во время действия местной анестезии или общего наркоза может стать причиной большой кровопотери, что обусловлено высоким сосудистым тонусом.

Существует ряд рисков при введении сильнодействующей анестезии гипертоникам. К ним относят:

• кровоизлияния в мозг в ходе проведения операции;
• нарушение сердечного ритма в ответ на действие наркоза;
• сердечную недостаточность;
• гипертонический криз после прекращения действия наркоза.

Предупредить опасные осложнения помогает адекватная терапия гипертонии перед оперативным вмешательством. Обычно оперирующий врач, зная о высоком давлении у пациента, дает ряд рекомендаций за некоторое время перед операцией. Это позволяет свести к минимуму негативные последствия анестезии.

Высокое давление во время оперативного вмешательства может спровоцировать кровотечение

Гипотония и наркоз

Если при гипертонии опасность заключается в том, что давление остается высоким и во время действия наркоза, и после операции, то при гипотонии риски обусловлены внезапным падением артериального давления.

После обезболивания низкое давление падает еще ниже, особенно при введении общего наркоза. Во время операции жизненные показатели пациенты тщательно отслеживаются, так как существует риск падения давления до критических значений.

В ходе проведения операции возможно появление негативных реакций организма на действие наркоза. Для гипотоников это опасно острой гипоксией головного мозга и внезапной остановкой сердца.

Помощь гипертоникам после наркоза

Разобравшись, что давление действительно может повыситься после наркоза, следует предварительно проконсультироваться с анестезиологом и оперирующим врачом о методах снижения давления после прекращения действия обезболивания.

Обычно гипертоникам делают инъекцию магнезии для снижения в больнице. Персонал клиники тщательно отслеживает колебания артериального давления пациента как в момент проведения операции, так и после прекращения действия наркоза.

При неэффективности магнезии могут быть использованы более сильнодействующие препараты. Помимо препаратов, пациенту, склонному к повышению артериального давления, показан постельный режим, независимо от вида операции, и покой. Для ускорения восстановления после наркоза необходимо сбалансированное питание.

Перед проведением операции гипертоник должен сообщить врачу о всех аллергических реакциях на препараты. Обязательно необходимо поставить врача в известность о лекарствах гипотензивного действия, которые пациент принимает постоянно.

Несмотря на дискомфорт при скачке давления, пациенту не о чем беспокоиться, так как нормализация артериального давления после проведенной операции проводится квалифицированными специалистами.